Traitements médicamenteux du cancer du poumon : chimiothérapie conventionnelle, thérapies ciblées et immunothérapies spécifiques

Traitements médicamenteux du cancer du poumon : les modes d'action

La chimiothérapie conventionnelle, les thérapies ciblées et les immunothérapies spécifiques n’ont pas le même mode d’action :

• les médicaments de chimiothérapie conventionnelle agissent sur les mécanismes de la division des cellules ;
• les thérapies ciblées bloquent des mécanismes spécifiques de croissance ou de propagation des cellules cancéreuses en interférant avec des altérations moléculaires ou avec des mécanismes qui sont à l’origine de leur développement ou de leur dissémination ;
• les immunothérapies spécifiques actuellement utilisées pour traiter les cancers du poumon, encore appelées inhibiteurs de point de contrôle, sont des médicaments visant à stimuler les défenses immunitaires de l’organisme contre les cellules cancéreuses.

Avant de démarrer la chimiothérapie conventionnelle, les thérapies ciblées ou une immunothérapie spécifique, votre médecin vous en explique le principe et les objectifs. Il vous informe également sur les effets indésirables possibles et les solutions qui existent pour les anticiper et/ou les limiter. N’hésitez pas à lui soumettre toutes les questions que vous vous posez au sujet de ce traitement.

De façon générale, vous devez informer tous les professionnels de santé qui vous suivent et vous traitent, notamment vos médecins et pharmaciens, du traitement que vous recevez pour le cancer du poumon, afin notamment qu’ils évaluent le risque d’interaction avec d’autres traitements que vous pourriez prendre pour une autre maladie.

Traitements médicamenteux du cancer du poumon : les indications

Les cancers bronchiques non à petites cellules

Stade I (localisé)

La chimiothérapie conventionnelle n’est pas le traitement de référence. Dans certains cas particuliers, elle peut être prescrite avant une chirurgie. On parle alors de chimiothérapie néoadjuvante. Une chimiothérapie adjuvante (réalisée après la chirurgie) ne peut être proposée que dans le cadre d’essais cliniques, sauf dans certains stades IB. Une thérapie ciblée adjuvante après une chirurgie ne peut être proposée que dans le cadre d’un essai clinique. Dans certains cas de stade I non opérables, une chimiothérapie conventionnelle peut être mise en place, en général en association à une radiothérapie conformationnelle, et parfois seule.

Stade II (localisé)

Une chimiothérapie conventionnelle est en général réalisée après la chirurgie. Elle repose sur quatre cycles et doit être commencée si possible dans les quatre à huit semaines suivant l’acte chirurgical. Dans certaines situations, une chimiothérapie dite néoadjuvante peut être réalisée avant l’intervention chirurgicale. Une thérapie ciblée adjuvante après une chirurgie ne peut être proposée que dans le cadre d’un essai clinique. Dans certains cas de stade II non opérables, une chimiothérapie conventionnelle peut être mise en place, en général en association à une radiothérapie conformationnelle, et parfois seule.

Stade IIIA (localement avancé) résécable et patient opérable

Une chimiothérapie conventionnelle dite adjuvante est en général administrée après la chirurgie. Elle repose sur quatre cycles. Elle doit être commencée si possible dans les quatre à huit semaines suivant l’acte chirurgical. Dans certains cas, une chimiothérapie dite néoadjuvante peut être réalisée avant la chirurgie.

Stade IIIA (localement avancé) non résécable, stade IIIB (localement avancé) et patient non opérable

L’association chimiothérapie conventionnelle et radiothérapie est le traitement de référence si l’état du patient le permet. Si possible, la radiothérapie est réalisée en même temps que la chimiothérapie (radiochimiothérapie concomitante). Sinon, les traitements sont menés l’un après l’autre (radiochimiothérapie séquentielle). Une chimiothérapie seule ou une radiothérapie seule peut être proposée en cas de contreindication à l’association des deux.

Pour les stades IIIA ou IIIB qui ne pourraient ni être opérés ni recevoir de radiothérapie, et dont la tumeur présenterait une altération moléculaire (mutation de type EGFR ou translocation de type ALK ou ROS1), une thérapie ciblée adaptée est administrée.

Stade iv (métastatique)

Une thérapie ciblée seule est le traitement de référence des patients dont la tumeur présente une altération moléculaire particulière (par exemple, mutation de l’EGFR ou translocation ALK ou ROS 1).

La chimiothérapie conventionnelle seule est le traitement de référence des patients dont la tumeur ne présente pas une altération moléculaire particulière (par exemple, mutation de l’EGFR ou translocation ALK ou ROS1). Elle peut être associée à un anti-angiogénique dans certains cas. Le traitement initial peut être suivi par un second traitement dit de maintenance.

Des immunothérapies spécifiques peuvent désormais être proposées. Celles-ci ciblent des récepteurs situés à la surface des cellules, appelés PD-1 ou PD-L1, et favorisent une réponse immunitaire contre les cellules tumorales.

Dans certains cas, la participation à un essai clinique peut vous être proposée.

Les cancers bronchiques à petites cellules

Stades I et II (localisés), ainsi que stade III irradiable  (localement avancé)

Une chimiothérapie conventionnelle associée à une radiothérapie est le traitement de référence. En général, la chimiothérapie et la radiothérapie ont lieu en même temps. Les traitements sont dits concomitants. Et si le patient ne peut le supporter, les traitements sont réalisés l’un après l’autre. On parle alors de traitements séquentiels.

stade III non irradiable (localement avancé) et stade IV (métastatique)

La chimiothérapie conventionnelle seule est le traitement de référence.

Traitements médicamenteux du cancer du poumon : en pratique

Le déroulement du traitement est soigneusement planifié par l’équipe médicale en fonction de votre situation. La durée totale du traitement est variable selon les molécules prescrites.

Le traitement se déroule soit :

• par cures successives pendant une durée déterminée, pour la chimiothérapie conventionnelle et pour l’anti-angiogénique ;
• par cures successives pendant une durée indéterminée, pour les immunothérapies spécifiques (inhibiteurs de point de contrôle) ;
• de manière continue tous les jours pendant une durée indéterminée (jusqu’à ce qu’une toxicité apparaisse ou que la tumeur se mette à progresser), pour les thérapies ciblées de type ITK.

Pour la chimiothérapie conventionnelle et pour l’anti-angiogénique, le médecin qui vous suit vous remet un calendrier qui détermine le lieu et les jours de traitement, ainsi que les noms des médicaments utilisés.

Au total, quatre à six cures sont nécessaires pour le cancer bronchique non à petites cellules en présence de métastases. Pour les formes localement avancées, en particulier non résécables et non opérables, deux à quatre cures sont menées. Dans le cancer bronchique à petites cellules, quatre à six cures de chimiothérapie conventionnelle doivent être administrées toutes les trois à quatre semaines.

Chaque cure est suivie d’une période de repos.

Avant chaque cure, un examen clinique et des examens de sang sont réalisés pour vérifier que votre état de santé permet de poursuivre le traitement. En cas d’anomalies, comme une baisse importante du nombre de globules blancs ou une insuffisance rénale, le traitement peut être reporté ou modifié.

La prise d’une thérapie ciblée nécessite aussi une surveillance biologique et clinique, adaptée en fonction du médicament reçu.

Les immunothérapies spécifiques nécessitent une surveillance biologique et clinique attentive pendant et plusieurs mois après la fin du traitement. Elles s’administrent en perfusion intraveineuse :

• pendant 30 minutes toutes les 3 semaines pour le pembrolizumab ;
• pendant 60 minutes toutes les 2 semaines pour le nivolumab.

Un bilan bucco-dentaire est habituellement nécessaire avant le début du traitement médicamenteux contre le cancer.

Les médicaments nécessitant une injection dans les veines sont généralement administrés à l’hôpital en ambulatoire, c’est-à-dire que vous ne restez que le temps de la perfusion et rentrez chez vous le jour même. On parle aussi d’hospitalisation de jour. Dans certains cas, une hospitalisation de quelques jours est nécessaire. Parfois, la chimiothérapie conventionnelle peut être réalisée à domicile. Un infirmier vient alors chez vous pour poser la perfusion et administrer les médicaments.

Certains protocoles de traitement peuvent se composer uniquement de médicaments administrés par voie orale et sont pris sur plusieurs jours, à domicile.

La pose d’une chambre implantable

Administrer les traitements médicamenteux dans des petites veines comme celles du bras peut être difficile. Elles sont fragiles et les injections répétées peuvent devenir douloureuses.

Pour le traitement intraveineux, la pose d’une chambre implantable percutanée (CIP) est recommandée, voire indispensable pour certains produits.

Ce dispositif est composé d’un petit boîtier, la chambre implantable, et d’un tuyau souple et fin, un cathéter. Il est entièrement placé sous la peau, au cours d’une courte intervention chirurgicale sous anesthésie locale. Le boîtier est placé en haut du thorax et relié au cathéter, lui-même placé dans une veine. Après l’intervention, une radiographie du thorax est réalisée pour vérifier que le dispositif est positionné correctement.

À chaque perfusion, les médicaments sont injectés directement dans la chambre implantable, à travers la peau. Un anesthésique local (en crème ou en patch) peut être appliqué une heure avant la perfusion. Ce système limite les douleurs liées aux piqûres répétées car celles-ci sont beaucoup moins profondes.

La chambre implantable reste en place pendant toute la durée du traitement et permet d’avoir une activité physique normale, de se baigner, de voyager, etc.

Le plus souvent, le cathéter et la chambre implantable sont bien supportés. Une gêne peut néanmoins être ressentie en voiture à cause de la ceinture de sécurité. Cependant, le port de la ceinture de sécurité reste obligatoire.

Lorsque le dispositif n’est plus utile, il est enlevé, après la fin des traitements, lors d’une courte intervention chirurgicale sous anesthésie locale.

Pour en savoir plus sur le cathéter et la chambre implantable, consultez le guide Comprendre la chimiothérapie.

La pose d’un cathéter central inséré dans le bras

Un autre type de cathéter peut vous être proposé pour les perfusions de traitements médicamenteux. Il s’agit d’un cathéter qui est inséré dans une veine de votre bras et qui est poussé vers une grosse veine située près du cœur. On l’appelle cathéter central inséré par voie périphérique. Le qualificatif de « central » fait référence à sa position profonde au niveau du cœur et « la voie périphérique » à son insertion au niveau du bras.

La pose de ce cathéter se fait sous anesthésie locale par un radiologue. La veine de votre bras est repérée sous échographie. Une radiographie permet de contrôler le bon positionnement du cathéter après sa pose. Le cathéter est visible au niveau du bras. C’est à cet endroit qu’il sort du corps. Il est fixé par quelques points de suture puis protégé par un pansement. Il est important de garder le pansement au sec quand vous vous lavez et de ne pas faire de mouvements brusques ou répétés. Par l’embout du cathéter, il est possible non seulement d’injecter le traitement médicamenteux anticancéreux, mais aussi d’autres types de traitement, et d’effectuer des prélèvements de sang.