Déroulement de l'opération

Avant l’intervention

La chirurgie constitue le traitement de référence des cancers du rein localisés. Elle peut aussi être utilisée, en association à un traitement médical c'est-à-dire, à base de médicaments, pour traiter les cancers qui ont formé des métastases.
L'intervention consiste à retirer soit le rein atteint en entier, soit la partie du rein où se trouve la tumeur. L'objectif est de supprimer la totalité de la tumeur et de préserver au mieux la fonction rénale. Selon les situations, d'autres gestes chirurgicaux comme le retrait de la glande surrénale ou des ganglions lymphatiques proches, sont parfois nécessaires en complément de la chirurgie du rein.
En cas de métastases, dans des situations particulières, une chirurgie visant à les retirer peut être réalisée.
Votre médecin vous oriente vers un établissement autorisé à pratiquer la chirurgie des cancers urologiques où l'intervention sera réalisée par un chirurgien urologue. 

La chirurgie du rein

L'intervention consiste à retirer une partie ou la totalité du rein atteint par la tumeur, c'est ce qu'on appelle une néphrectomie. En fonction de la taille, de la localisation et du stade de la tumeur, le chirurgien réalise :
•    Soit une néphrectomie élargie : le rein atteint est entièrement retiré avec la graisse qui l'entoure ;
•    Soit une néphrectomie partielle : seule la tumeur est enlevée et le reste du rein est conservé. Cette intervention est aussi appelée tumorectomie ou chirurgie conservatrice. C'est le traitement de référence des tumeurs de petite taille (en général moins de 4 centimètres). Elle peut être proposée dans d'autres situations.
Le choix de l'une ou de l'autre de ces interventions tient également compte de l'état de fonctionnement du second rein. 

Focus sur la néphrectomie partielle 

La néphrectomie partielle permet de conserver une partie du rein et donc de maintenir sa fonction. En effet, la dégradation de la fonction des reins, qu'on appelle l'insuffisance rénale, entraîne une augmentation du risque de complications médicales et notamment d'accidents cardiovasculaires. En limitant la dégradation de la fonction rénale, la néphrectomie partielle diminue ce risque.
Pour cette raison, la néphrectomie partielle est le choix privilégié pour les patients :
•    dont les reins ne fonctionnent déjà pas correctement avant l'opération ;
•    qui n'ont qu'un seul rein, ;
•    dont les deux reins sont atteints par des cellules cancéreuses.
L'objectif est de préserver le plus possible la fonction rénale et éviter le recours à un traitement par dialyse. 

Les autres gestes chirurgicaux 

Selon les caractéristiques de la tumeur, la glande surrénale située au-dessus du rein malade et les ganglions lymphatiques proches du rein peuvent également être retirés pendant l'intervention.
Parfois, la tumeur s'est étendue à la veine cave, la veine qui conduit le sang vers le cœur. Elle a formé un amas de cellules cancéreuses – un thrombus tumoral – qui peut s'étendre à proximité du cœur. Cette situation particulière peut nécessiter lors de l'opération, en plus de l'intervention du chirurgien urologue, celle d'un chirurgien cardiovasculaire qui retirera le thrombus. 

La chirurgie des métastases

Dans le cas des cancers qui ont formé des métastases, une chirurgie est parfois proposée pour les retirer. C'est une option de traitement discutée en réunion de concertation pluridisciplinaire. Elle peut être envisagée lorsqu'une seule métastase est présente et qu’on peut la retirer entièrement.

Accéder à la tumeur

Une voie d'abord chirurgicale désigne le chemin utilisé par le chirurgien pour accéder à l'organe ou à la zone à opérer. Deux voies d'abord sont utilisées pour opérer un cancer du rein : la laparotomie et la cœlioscopie.
Le choix de la voie d'abord dépend :
•    des caractéristiques du cancer (taille et localisation de la tumeur dans le rein), 
•    du type de chirurgie à réaliser (néphrectomie élargie ou néphrectomie partielle), 
•    de votre état de santé, 
•    ainsi que des habitudes et de l'expérience de l'équipe chirurgicale. 
L'urologue décide de la voie d'abord qui répond au mieux à l'objectif visé : retirer la totalité de la tumeur en favorisant, lorsque cela est possible, la préservation du rein.
La laparotomie consiste à ouvrir l'abdomen. On parle d'opération à ventre ouvert ou de voie ouverte. Le chirurgien fait une large incision soit sur le devant, soit sur le côté de l'abdomen.
La cœlioscopie (ou laparoscopie) est une technique plus récente. Elle est aussi appelée opération à ventre fermé. Au lieu d'ouvrir l'abdomen, le chirurgien réalise plusieurs petites incisions qui lui permettent d'insérer un système optique et les instruments chirurgicaux à l'intérieur de l'abdomen. Le système optique est relié à un écran extérieur et le chirurgien opère en visualisant ses gestes. En fin d'opération, il réalise une petite incision pour retirer le rein ou la tumeur. Depuis peu, quelques centres développent la chirurgie cœlioscopique robot-assistée ; le chirurgien commande les instruments par le biais d'un système robotique.
La cœlioscopie diminue la douleur après l'intervention, réduit la durée d'hospitalisation et préserve la paroi abdominale avec un bénéfice esthétique (cicatrices de petite taille). Elle permet une reprise de l'activité plus précoce avec une meilleure qualité de vie. Cependant, un certain nombre de gestes chirurgicaux sont difficilement réalisables par cœlioscopie. Par ailleurs, cette voie reste en cours d'évaluation dans le cas de la néphrectomie partielle.

Après l’intervention

À votre réveil

Une fois l'intervention terminée, vous êtes amené en salle de réveil où l'équipe médicale assure votre surveillance. Vous serez reconduit dans votre chambre quelques heures plus tard.
Comme après toute intervention chirurgicale, des douleurs sont fréquentes dans la zone opérée. Elles sont systématiquement traitées, généralement par de la morphine ou l'un de ses dérivés. Si vous n'êtes pas suffisamment soulagé, signalez-le sans tarder à l'équipe médicale afin que le traitement puisse être adapté.
Habituellement, un ou plusieurs drains ont été mis en place au niveau de la zone opérée pendant l'intervention. Ces tuyaux très fins, qui traversent la peau de l'abdomen, permettent d'évacuer les liquides (sang, lymphe) susceptibles de s'accumuler après l'opération et au cours de la cicatrisation. Les drains n'entraînent pas de douleur et sont retirés quelques jours après l'opération.
Une sonde urinaire peut également être mise en place pendant quelques jours. Elle sert à recueillir les urines et à mesurer leur volume pour contrôler précisément le fonctionnement du ou des reins.
Enfin, pour éviter une phlébite, les médecins vous prescriront un médicament anticoagulant et vous demanderont de vous lever assez rapidement après l'intervention. Le port de chaussettes antithrombose, parfois appelées bas de contention, est fréquemment préconisé pendant et après l'opération. Il est recommandé de les porter jour et nuit pendant plusieurs semaines.

La durée d’hospitalisation

La durée d'hospitalisation est en moyenne d'une semaine. Elle peut aller de quatre jours si l'opération a été réalisée par cœlioscopie, à dix jours ou davantage dans le cas d'une laparotomie. Par ailleurs, cette durée varie en fonction de l'intervention pratiquée, de la façon dont vous l'avez supportée et de votre état de santé général.

Les analyses de la tumeur

L'ensemble de ce qui a été retiré lors de l'intervention chirurgicale – la pièce opératoire – est transmis au laboratoire d'anatomopathologie pour être analysé. L'examen anatomopathologique consiste à observer les tissus prélevés, à l'œil nu puis au microscope. Il est réalisé par un médecin spécialiste appelé pathologiste.
Celui-ci confirme la nature cancéreuse de la tumeur s'il n'y a pas eu de biopsie lors du diagnostic. Il détermine le type des cellules cancéreuses et jusqu'où elles se sont propagées : graisse périrénale, fascia de Gérota, glande surrénale, ganglions. Il recherche également l'existence d'emboles, des amas de cellules cancéreuses qui se forment parfois dans les vaisseaux lymphatiques ou sanguins proches de la tumeur.
C'est grâce à cet examen que le stade du cancer, son type histologique et son grade sont confirmés. Une fois ces résultats obtenus, dans le cas d'un cancer du rein localisé, les médecins mettront en place une surveillance en vous proposant un suivi adapté. À l'heure actuelle, il n'y a pas de traitement adjuvant, c'est-à-dire complémentaire, recommandé à la suite de la chirurgie du rein. L'intérêt de ce type de traitement, visant à réduire le risque de récidive, est cependant étudié dans le cadre d'essais cliniques.
Lorsque la chirurgie du rein a été réalisée dans le cadre du traitement d'un cancer qui a formé des métastases, le résultat de l'examen anatomopathologique contribue au choix du traitement médical le mieux adapté.

Radiofréquence et cryoablation 

Outre la néphrectomie partielle, d'autres techniques sont actuellement étudiées pour conserver une partie du rein suffisante pour qu'il continue d'assurer sa fonction. Il s'agit notamment des techniques de radiofréquence et de cryoablation pour détruire directement la tumeur à l'intérieur du rein.
Le traitement par radiofréquence consiste à appliquer un courant électrique au cœur de la tumeur, à l'aide d'une aiguille insérée à travers la peau. La chaleur produite détruit les cellules cancéreuses. Dans le cas de la cryoablation, c'est un froid intense qui est produit par l'aiguille et qui permet de détruire les cellules cancéreuses.
Proposées par quelques équipes expérimentées dans des centres hospitaliers spécialisés, ces techniques constituent une alternative pour traiter des petites tumeurs chez des patients :
•    pour lesquels la chirurgie présente un risque trop important ;
•    qui n'ont qu'un seul rein ;
•    qui sont concernés par une forme héréditaire de cancer du rein et susceptibles d'avoir les deux reins touchés.