Quels traitements ?

La chimiothérapie classique n'est pas utilisée et la radiothérapie très peu, car les cellules cancéreuses du rein sont généralement résistantes à ces traitements.

La chirurgie des cancers, les traitements par médicaments anticancéreux, ainsi que la radiothérapie sont réalisés au sein d'établissements qui sont autorisés à les pratiquer. Ces établissements respectent des critères qui garantissent la qualité et la sécurité de ces traitements.

Le choix des traitements est défini en fonction de votre situation personnelle et des caractéristiques propres au cancer dont vous êtes atteint.

Des soins et soutiens complémentaires peuvent être nécessaires pour traiter les conséquences de la maladie et de ses traitements : douleurs, fatigue, troubles alimentaires, besoin de soutien psychologique, problèmes sociaux... Ces soins, appelés soins de support, sont assurés par l'équipe qui vous prend en charge. Elle peut faire appel, en fonction de vos besoins, à d'autres professionnels spécialisés.

Les choix de vos traitements

La proposition de traitement qui vous est faite est établie de façon concertée par une équipe de spécialistes qui recherchent le traitement le mieux adapté à votre situation. Elle vous est expliquée lors de la consultation d'annonce et est ensuite mis en œuvre avec votre accord.

Un choix adapté à votre situation

Le choix de vos traitements dépend des caractéristiques du cancer dont vous êtes atteint :

• l'endroit où il est situé, son stade, c'est-à-dire son degré d'extension ;
• son type histologique, c'est-à-dire la nature des cellules à l'origine de la tumeur ;
• et son grade, c'est-à-dire son degré d'agressivité ou sa capacité à évoluer.

Ces caractéristiques sont déterminées grâce aux examens réalisés lors du bilan diagnostique, et, lorsqu'une chirurgie du rein est réalisée, par l'examen anatomopathologique de la pièce opératoire.

Votre âge, vos antécédents médicaux et chirurgicaux, l'existence éventuelle d'une forme familiale de cancer du rein, votre état de santé global, les contre-indications éventuelles à certains traitements ainsi que vos souhaits sont également pris en compte.

Un choix concerté

La prise en charge de votre cancer relève de plusieurs spécialités médicales. Votre situation est donc discutée au cours d'une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP). Cette réunion rassemble au moins trois médecins de spécialités différentes : urologue, radiologue, néphrologue, pathologiste, oncologue médical, oncologue radiothérapeute...

En tenant compte des spécificités de votre situation et en s'appuyant sur des outils d'aide à la décision appelés recommandations, les médecins établissent une proposition de traitement. Ils peuvent aussi dans ce cadre vous proposer de participer à un essai clinique.

Un choix discuté avec vous

Cette proposition de traitement est discutée avec vous lors d'une consultation spécifique, la consultation d'annonce. Lors de cette consultation, le médecin qui vous prend en charge – le chirurgien urologue ou l'oncologue – vous explique les caractéristiques de votre maladie, les traitements proposés, les bénéfices attendus et les effets secondaires possibles.

Cette consultation est importante. Il peut être utile d'être accompagné par l'un de vos proches ou la personne de confiance que vous avez choisie. Avant la consultation, notez toutes vos questions et prenez le temps de les poser lors de la consultation. Cet échange vous permettra de mieux comprendre et intégrer les informations données par le médecin, en particulier celles sur le traitement envisagé et de prendre avec lui les décisions adaptées à votre situation.

Les modalités de la proposition de traitement sont décrites dans un document appelé programme personnalisé de soins (PPS). Il comporte les dates de vos différents traitements, leur durée, ainsi que les coordonnées des membres de l'équipe soignante. Après votre accord sur la proposition de traitement, le document vous est remis et un exemplaire est transmis à votre médecin traitant. Le programme personnalisé de soins peut évoluer au fur et à mesure de votre prise en charge en fonction de votre état de santé et de vos réactions aux traitements.

Après cette consultation avec le médecin, une consultation avec un autre membre de l'équipe soignante, le plus souvent une infirmière, vous est proposée, à vous et à vos proches. Vous pouvez ainsi revenir sur les informations qui vous ont été données par le médecin, vous les faire expliquer à nouveau ou poser d'autres questions. L'infirmière évalue aussi vos besoins en soins et soutiens complémentaires (sur le plan social ou psychologique par exemple) et vous oriente si nécessaire vers les professionnels concernés.

Les médecins et les membres de l'équipe soignante sont là pour vous accompagner. Ce sont vos interlocuteurs privilégiés ; n'hésitez pas à leur poser toutes vos questions. Ces échanges contribuent à renforcer le dialogue et la relation de confiance avec l'équipe qui vous prend en charge.

Faire connaitre et respecter vos choix

La personne de confiance est une personne que vous désignez, par écrit, qui peut vous accompagner lors des entretiens médicaux, vous aider dans vos décisions et être consultée si vous vous trouvez dans l'incapacité de recevoir des informations sur votre état de santé et d'exprimer votre volonté. Elle appartient ou non à votre famille. À tout moment, vous pouvez modifier votre choix.

Par ailleurs, il vous est possible de rédiger des directives anticipées. Il s'agit de formuler, à l'avance et par écrit, vos choix en matière de traitements pour le cas où vous seriez dans l'incapacité de les exprimer. Les directives anticipées permettent de faire prendre en considération vos souhaits en ce qui concerne les conditions de limitation ou l'arrêt d'un traitement. Elles sont valables pendant trois ans.

Les caractéristiques du cancer prises en compte

Le choix et l'ordre des traitements sont définis en fonction des caractéristiques propres au cancer dont vous êtes atteint et, en particulier, de son étendue, ce qu'on appelle le stade. D'autres caractéristiques sont prises en compte : le type histologique et le grade du cancer ainsi que les facteurs de risque pronostiques.

Le stade

Pour établir le stade du cancer, les médecins prennent en compte :

• la taille de la tumeur et son caractère limité ou non au rein, 
• l'atteinte ou non des ganglions lymphatiques par des cellules cancéreuses, 
• la présence ou non de métastases dans des parties du corps plus éloignées.

Ces critères leur permettent de définir le stade du cancer en s'appuyant sur un système de classification international, le système TNM (Tumor, Nodes, Metastasis, ce qui signifie tumeur, ganglions, métastases).

Dans cette classification, la tumeur, les ganglions et les métastases sont qualifiés par un chiffre.

La tumeur (T) est caractérisée par un chiffre allant de 1 à 4 :

• T1 : la tumeur mesure moins de 7 centimètres et est confinée au rein. Parmi les tumeurs T1, on distingue celles qui sont de taille inférieure ou égale à 4 centimètres de celles dont la taille est comprise entre 4 et 7 centimètres ;
• T2 : la tumeur mesure plus de 7 centimètres et est toujours confinée au rein ;
• T3 : la tumeur s'est étendue à la veine rénale ou aux tissus qui enveloppent le rein comme la graisse périrénale, ou à la veine cave ;
• T4 : la tumeur s'est étendue au-delà du fascia de Gerota, la dernière enveloppe du rein, ou a pu atteindre la glande surrénale.

L'atteinte des ganglions (N) est décrite par le chiffre 0 ou 1 :

• N0 : aucun ganglion n'est atteint ;
• N1 : un ou plusieurs ganglions sont atteints par des cellules cancéreuses.

Le statut des métastases (M) est donné par le chiffre 0 ou 1 :

• M0 : il n'y a pas de métastase ;
• M1 : présence de métastases.

Le type histologique et le grade

Le type histologique désigne la nature des cellules à l'origine de la tumeur. Les trois principaux types histologiques de carcinomes à cellules rénales sont :

• Le carcinome à cellules claires. C'est le plus fréquent (80 %). Il est aussi parfois appelé adénocarcinome ;
• Le carcinome papillaire ou tubulo-papillaire. Il représente 10 à 15 % des cancers du rein et se subdivise en deux sous-groupes : les carcinomes papillaires de type 1 et les carcinomes papillaires de type 2 ;
• Le carcinome chromophobe qui représente environ 5 % des cancers du rein.

Le grade désigne le degré d'agressivité d'une tumeur, autrement dit sa capacité à évoluer. Il est défini par la différence d'aspect des cellules de la tumeur par rapport aux cellules normales lorsqu'on les observe au microscope. Dans le cas des tumeurs du rein, le grade est appelé grade de Fuhrman. Il s'échelonne de 1 à 4 ; moins le grade est élevé, moins la tumeur est agressive et meilleur est le pronostic.

Les facteurs de risque pronostiques des cancers ayant formé des métastases

Dans le cas des patients qui présentent des métastases au moment du diagnostic, les médecins évaluent certaines informations qui ont une influence sur le pronostic de la maladie, c'est-à-dire sur son évolution. C'est ce qu'on appelle des facteurs de risque pronostiques.

Plusieurs facteurs de risque sont ainsi étudiés comme l'état de santé général évalué à l'aide de l'indice de Karnofsky, les taux d'hémoglobine et de calcium dans le sang ou encore le délai entre le diagnostic de la maladie et le début du traitement.

À partir de leur évaluation, les médecins déterminent le niveau de risque du patient : bas, intermédiaire ou haut. Chacun de ces trois niveaux de risque est associé à un pronostic différent :

• le risque bas est associé à un bon pronostic ;
• le risque intermédiaire à un pronostic intermédiaire ;
• le risque haut à un mauvais pronostic. 

Les médecins peuvent alors proposer au patient le traitement le plus adapté à son niveau de risque.

Cette classification, appelée classification MSKCC (Memorial Sloan Kettering Cancer Center) est la plus utilisée actuellement pour le cancer du rein.

Les traitements possibles en fonction de l’étendue du cancer

Les cancers sont classés en deux groupes : les cancers localisés et les cancers qui ont formé des métastases.

Le cancer est localisé, il n'a pas formé de métastase.

La chirurgie est le traitement de référence. Selon la taille de la tumeur et l'endroit où elle est située, la chirurgie consiste à retirer entièrement le rein atteint par la tumeur et parfois les tissus environnants (néphrectomie élargie), ou seulement la tumeur (néphrectomie partielle ou tumorectomie).

D'autres traitements sont parfois proposés, à la place de la néphrectomie, dans le cas de petites tumeurs ; il s'agit des traitements par radiofréquence ou par cryoablation. Ces techniques ont pour but de détruire la tumeur à l'intérieur même du rein.

Dans certains cas, une surveillance peut être proposée pour suivre de près l'évolution de la maladie et la traiter uniquement si elle se développe, et ainsi différer la mise en place d'un traitement. Cette alternative, à discuter lors de la réunion de concertation pluridisciplinaire, reste réservée à des cas très particuliers : 

des patients âgés par exemple pour lesquels la chirurgie est problématique, 

des patients qui présentent une tumeur de petite taille, en particulier si le cancer relève d'une forme héréditaire.

Dans le cas des cancers localement avancés, le traitement repose sur la chirurgie du rein atteint qui consiste généralement en une néphrectomie élargie.

Le cancer a formé une ou plusieurs métastases dans des organes éloignés du rein

Il existe différentes options de traitement discutées au cas par cas lors de la réunion de concertation pluridisciplinaire.

Ces options reposent sur des traitements à base de médicaments (thérapies ciblées, immunothérapie), associés ou non à une chirurgie du rein.

Une chirurgie permettant de retirer les métastases est parfois proposée ; cela dépend de leur nombre et de leur localisation.

Une radiothérapie est parfois proposée pour contrôler les métastases qui se sont développées dans le cerveau ou dans les os et qui provoquent des symptômes.

Essais cliniques

L'équipe médicale peut vous proposer de participer à un essai clinique. Votre participation est libre et volontaire. Les essais cliniques sont des études scientifiques menées avec des patients. Leur objectif est de chercher à améliorer la prise en charge du cancer, notamment en termes de traitement et de qualité de vie.

Le cancer du rein fait l'objet de nombreuses études qui visent notamment :

• à évaluer différentes façons d'utiliser les traitements existants (chirurgie, thérapies ciblées), en particulier pour améliorer leur efficacité et/ou réduire leurs effets secondaires ;
• à évaluer de nouveaux médicaments anticancéreux ou de nouvelles associations de médicaments ;
• à identifier et évaluer des indicateurs (marqueurs biologiques par exemple) qui permettent de prévoir et d'apprécier la réponse à un traitement donné ;
• à évaluer de nouvelles techniques de radiothérapie.

Chaque essai clinique a un objectif précis. Pour participer, les patients doivent répondre à un certain nombre de critères, appelés critères d'inclusion, spécifiques à chaque essai.

Les essais cliniques sont indispensables pour faire progresser la recherche. C'est grâce à ces études que des avancées sont réalisées en matière de traitements contre les cancers. Un essai clinique peut vous permettre de bénéficier d'un nouveau traitement.

Si le traitement administré dans le cadre de l'essai clinique ne vous convient pas, le médecin peut y mettre fin et vous proposer un autre traitement. À tout moment, vous pouvez également décider de quitter un essai clinique et de recevoir un autre traitement.