Cancer de la prostate : la radiothérapie externe
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La radiothérapie externe est un traitement locorégional des cancers. On utilise des rayons spéciaux, dits ionisants, qui détruisent les cellules cancéreuses en les empêchant de se multiplier. L’objectif est de cibler les cellules cancéreuses de la prostate pour les traiter, mais en préservant le mieux possible les tissus sains et les organes avoisinants, dits à risque (vessie, rectum, canal anal). Ces rayonnements sont produits par un appareil appelé accélérateur de particules. Ils sont dirigés en faisceaux vers la prostate pour atteindre, à travers la peau, la tumeur et les ganglions voisins.
Avant de commencer, l’oncologue radiothérapeute vous explique comment fonctionne la radiothérapie, ce à quoi vous pouvez vous attendre et quelle technique il va utiliser. Il vous informe également sur les effets indésirables possibles et les solutions qui existent pour les anticiper ou les limiter. N’hésitez pas à lui soumettre toutes les questions que vous vous posez au sujet de ce traitement.
Indications
Les rayonnements ionisants sont des faisceaux de particules qui transportent une énergie qui leur permet de traverser la matière et de la modifier. Cette modification de la matière s’appelle l’ionisation, d’où le qualificatif de rayonnements ionisants.
Dans le domaine médical, les rayonnements ionisants font l’objet de nombreuses applications ; ils sont en particulier à la base des techniques de radiothérapie. Dans ce cas, ils sont produits par un accélérateur, un appareil qui accélère les particules (des photons dans la grande majorité des cas) à une très grande vitesse ce qui leur confère une forte énergie ; c’est le principe de la radiothérapie externe. On peut aussi utiliser des matériaux radioactifs dont la propriété est d’émettre spontanément et en continu des rayonnements ionisants ; c’est le cas de la curiethérapie.
La radiothérapie externe, utilisée seule, est un des traitements de référence des cancers de la prostate localisés à risque faible.
Pour les formes localisées à risque intermédiaire, elle peut être associée, dans certains cas, à une hormonothérapie courte (jusqu’à 6 mois).
C’est aussi l’un des traitements possibles des formes localisées à haut risque et le traitement de référence des cancers localement avancés. Dans ces deux situations, elle peut être, dans certains cas, précédée d’un curage ganglionnaire et associée à une hormonothérapie de longue durée (jusqu’à 3 ans).
Dans certains cas de cancers à haut risque, elle peut aussi compléter un traitement par chirurgie.
Enfin, la radiothérapie peut parfois être utilisée pour traiter des métastases osseuses.
On peut aussi utiliser des matériaux radioactifs dont la propriété est d’émettre spontanément et en continu des rayonnements ionisants : c’est le cas de la curiethérapie.
Le déroulement
Le déroulement d’une radiothérapie repose sur un travail d’équipe entre des manipulateurs, un physicien médical et un dosimétriste, coordonnés par un oncologue radiothérapeute.
Il nécessite plusieurs étapes : une phase de simulation pour déterminer la meilleure façon de cibler la zone affectée, puis une phase de calcul, dite dosimétrie, pour définir la quantité de rayons nécessaire. C’est pourquoi il existe toujours un temps d’attente entre la prise de décision d’un traitement par radiothérapie et le début effectif du traitement, qui est généralement administré sur plusieurs semaines en séances courtes (15 minutes).
Pour les cancers de la prostate, on utilise la radiothérapie conformationnelle en trois dimensions (3D). Cette technique consiste à faire correspondre le plus précisément possible (autrement dit à conformer) le volume sur lequel vont être dirigés les rayons au volume de la prostate. Elle utilise des images en 3D de la tumeur et des organes avoisinants. Ces images peuvent être acquises par scanner ou grâce à une fusion des images obtenues par scanner avec celles qui proviennent de l’IRM. Des logiciels simulent, en 3D, la forme des faisceaux d’irradiation à utiliser pour s’adapter au mieux au volume de la tumeur et calculent la distribution des doses.
Dans certaines situations, l’oncologue radiothérapeute peut utiliser des techniques d’irradiation avec intensité modulée du faisceau. On parle alors de radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité (RCMI).
La simulation
Durant la phase de simulation, aussi appelée repérage, l’oncologue radiothérapeute, assisté d’un manipulateur, repère la cible sur laquelle diriger les rayons et les organes à risque à protéger (intestin grêle, dernier segment de l’appareil digestif : rectum et canal anal, vessie…). Pour cela, un scanner est réalisé afin d’obtenir une simulation en trois dimensions de la zone à traiter et des organes voisins. Certains centres de traitement peuvent recourir à la mise en place de grains d’or dans la prostate pour la localiser précisément. Le médecin détermine les types de rayons à utiliser, la dimension des faisceaux et leur orientation pour irradier la tumeur en épargnant les organes sains voisins.
Pendant cette phase de simulation, la position que vous devrez reprendre à l’identique à chaque séance est soigneusement définie. Un marquage sur la peau et différents accessoires (contentions…) spécialement adaptés sont réalisés.
Afin de reproduire au mieux les conditions initiales de la simulation, des conseils adaptés vous sont délivrés par votre équipe médicale. Ils peuvent par exemple vous demander de vider votre rectum et de remplir votre vessie avant la réalisation d’un scanner et avant chaque séance de radiothérapie. Tout au long du traitement, il pourra vous être demandé d’éviter les aliments qui produisent des gaz.
La dosimétrie
L’étape de dosimétrie consiste à déterminer la dimension et l’orientation des faisceaux, ainsi que la distribution (autrement dit la répartition) de la dose de rayons à appliquer à la zone à traiter. Avec l’oncologue radiothérapeute, le physicien médical et le dosimétriste optimisent l’irradiation de façon à traiter au mieux la tumeur ou, après une chirurgie, la zone où se situait la prostate, tout en épargnant les tissus sains voisins. Cette étape ne nécessite pas votre présence.
Le plan de traitement définitif établit notamment la dose totale de rayons et ses modalités de délivrance (dose par séance, nombre de séances, espacement des séances…).
La dose de rayons en radiothérapie est exprimée en gray (abrégé en Gy), du nom d’un physicien anglais. 1 Gy correspond à une énergie de 1 joule absorbée dans une masse de 1 kg. Les doses totales habituellement délivrées lors d’une radiothérapie externe d’un cancer de la prostate sont de 70 à 80 Gy. La radiothérapie est le plus souvent administrée pendant 4 à 5 jours consécutifs à raison d'une séance par jour, habituellement du lundi au vendredi, durant 7 à 8 semaines.
Le traitement
Le plus souvent, la radiothérapie externe est réalisée en ambulatoire : vous rentrez chez vous quand la séance est terminée. Néanmoins, une hospitalisation complète est possible si votre traitement est réalisé loin de votre domicile, ou si votre état général le nécessite.
La salle dans laquelle se déroule la radiothérapie est une pièce qui respecte les normes de protection contre les rayonnements ionisants.
Vous êtes installé par le manipulateur sur la table de traitement dans la position déterminée lors de la phase de simulation. Les rayons sont dirigés de façon précise vers la région à traiter et vous devez rester immobile.
Le temps de présence dans la salle de traitement est généralement de quinze minutes environ. Le temps d’irradiation lui-même est de courte durée, de l’ordre de quelques minutes. L’appareil tourne autour de vous sans jamais vous toucher. L’irradiation est invisible et indolore. Vous ne ressentez aucune sensation particulière.
Pendant la séance, vous restez seul dans la salle mais en lien continu avec les manipulateurs : vous pouvez communiquer avec eux par le biais d’un interphone et vous êtes surveillé par une caméra vidéo. La salle reste éclairée pendant la séance. En cas de besoin, le traitement peut être interrompu.
Mesure de la dosimétrie in vivo
Il est désormais obligatoire de mesurer directement sur vous la dose réelle de rayons que vous recevez lors de votre première ou deuxième séance, ainsi qu’à chaque modification du traitement. On parle de dosimétrie in vivo. Elle permet de s’assurer que la dose délivrée ne diffère pas de façon significative de la dose prescrite. Elle est mise en place dans tous les centres de radiothérapie.
Les séances de radiothérapie externe ne rendent pas radioactif ; il n’y a donc pas de précaution à prendre vis-à-vis de votre entourage une fois la séance terminée.
Le suivi
Durant toute la durée du traitement, des consultations avec l’oncologue radiothérapeute sont programmées régulièrement (environ une fois par semaine). L’objectif est de s'assurer que le traitement se déroule dans les meilleures conditions. Des visites de contrôle sont également planifiées à l'issue de la radiothérapie.