Comment est diagnostiqué un cancer de la vessie ?
Mis à jour le
Après vous avoir examiné, le médecin peut vous prescrire des examens. L'objectif est de poser précisément un diagnostic et, si vous avez bien un cancer de la vessie, de déterminer ses caractéristiques afin de vous proposer un traitement adapté. Cette étape peut vous sembler longue, mais un bilan précis est indispensable pour préciser le diagnostic et le degré d'extension de la maladie.
Comment un cancer de la vessie est-il suspecté ?
Le plus souvent, l'élément qui fait suspecter un cancer de la vessie est la présence de sang visible dans les urines ; il s'agit d'une hématurie. D'autres symptômes peuvent également alerter votre médecin, comme des envies d'uriner fréquentes ou des brûlures urinaires sans qu'une infection urinaire ou des calculs aient été détectés.
Pour identifier la maladie à l'origine des manifestations anormales que vous avez remarquées, le médecin s'appuie sur vos antécédents et divers examens médicaux.
Il vous pose des questions afin de déterminer si vous présentez d'éventuels facteurs de risque comme :
- votre consommation de tabac ;
- une exposition professionnelle à certains agents chimiques ;
- un traitement antérieur par radiothérapie au niveau du bas-ventre ;
- un traitement antérieur par des médicaments de chimiothérapie à base de cyclophosphamide ;
- une maladie tropicale, la bilharziose ;
- un traitement pour une tumeur de l'uretère ou du bassinet du rein.
Ensuite, le médecin vous examine : il palpe, entre autres, la zone au-dessus du pubis et effectue un toucher rectal si vous êtes un homme, et des touchers rectal et vaginal si vous êtes une femme.
Quels sont les objectifs du bilan diagnostique ?
Ce bilan est indispensable pour poser précisément le diagnostic de cancer et, si c'est le cas, déterminer l'ensemble de ses caractéristiques afin de vous proposer un traitement adapté :
- l'endroit où il est situé dans la vessie ;
- le type de cellules impliquées ;
- s'il a infiltré le muscle de la paroi de la vessie et jusqu'où il a progressé (son stade) ;
- s'il est agressif, autrement dit sa vitesse d'évolution (son grade).
Quels sont les examens nécessaires au bilan diagnostique ?
Les examens et l'ordre dans lequel ils sont effectués peuvent varier d'une personne à l'autre. Ils ne sont pas tous systématiques et, si besoin, d'autres peuvent vous être proposés.
Les examens systématiques
Trois examens constituent la base du bilan diagnostique : une échographie de l'appareil urinaire, une cytologie et une cytoscopie. Ils sont systématiques.
- L'échographie de l'appareil urinaire permet de réaliser des images de parties du corps grâce à des ultrasons. Elle vise à explorer votre vessie, vos reins et votre abdomen pour déceler l’existence d’une anomalie qui peut être le signe d’un cancer. L’examen est pratiqué par un urologue ou un radiologue : il pose la sonde d’échographie sur la peau au-dessus du pubis et de l’abdomen.
- La cytologie urinaire est une analyse d’urines, effectuée dans un laboratoire d’anatomopathologie. Elle vise à rechercher des cellules cancéreuses dans votre urine.
Attention : cette analyse ne doit pas être effectuée sur vos urines du matin. - La cytoscopie permet d’explorer l’intérieur de la vessie en passant un petit tube, un cystoscope, dans l’urètre. C’est l’examen de référence dès qu’un cancer est suspecté. Il a pour objectif de visualiser l'intérieur de la vessie et d'examiner l'anomalie repérée, de chercher la présence d'une (ou plusieurs) tumeur(s), et si une tumeur est repérée, d'examiner sa taille et l'endroit où elle est située, notamment par rapport à l'urètre et aux uretères ; il permet aussi d'identifier le type de tumeur et d'observer l'aspect de la muqueuse pour vérifier l'absence d'autres anomalies. La cystoscopie est effectuée soit sous anesthésie locale au niveau de l’urètre et sans hospitalisation, soit au bloc opératoire, sous anesthésie générale ou locorégionale si une intervention chirurgicale (résection transurétrale de la vessie, ou RTUV) doit être faite dans le même temps.
La résection transurétrale de la vessie (RTUV) est une intervention chirurgicale réalisée sous anesthésie. Elle est dite transurétrale car elle passe à travers l'urètre.
Cette intervention vise à enlever les anomalies à l’intérieur de la vessie et à confirmer le diagnostic de cancer par l’examen anatomopathologique des fragments retirés. Elle permet aussi de traiter le cancer en
enlevant la ou les tumeurs. C‘est parfois l’unique traitement.
Au préalable, la stérilité de vos urines sera contrôlée par un ECBU.
Pendant la cytoscopie, grâce à l’optique et la caméra du cystoscope, le chirurgien examine la paroi de votre vessie et repère la tumeur. Parfois, il utilise une lumière bleue fluorescente. Puis il découpe la tumeur grâce à une petite anse métallique à l’extrémité du cystoscope en prélevant également une
partie du muscle de la paroi de la vessie. Il contrôle ensuite soigneusement l'ensemble de la paroi de la vessie, et il met en place une sonde pour laver la vessie et éviter la formation de caillots de sang.
L'ensemble de ce qui a été enlevé est ensuite examiné par un anatomopathologiste. Le diagnostic ne peut être affirmé qu'à partir de cette analyse.
La résection transurétrale de la vessie est essentielle pour établir le diagnostic. Si la tumeur est superficielle, cette opération peut suffire à la traiter.
- L'examen anatomopathologique est l'analyse des échantillons de tissus prélevés lors de la résection transurétrale de la vessie, par un médecin anatomopathologiste. Cet examen vise à déterminer s'ils sont de nature cancéreuse ou non. S’ils le sont, il permet de déterminer le type de cellules impliquées, le stade et le grade de la tumeur, et si le muscle de la paroi de la vessie est atteint ou non par la tumeur. C’est cette analyse qui confirme le diagnostic de cancer.
Autres examens du bilan diagnostique d'un cancer de la vessie
- Un scanner de l'appareil urinaire peut vous être prescrit pour rechercher la présence éventuelle de tumeurs dans les voies urinaires hautes, des reins à la vessie. Cet examen permet d’obtenir des images en coupes fines de l’appareil urinaire, notamment la partie haute, au moyen de rayons X. Les images sont reconstituées par ordinateur, ce qui permet une analyse précise. Les radiologues parlent aussi d’uroscanner ou d’urotomodensitométrie, abrégée en uro-TDM. Avant l’examen, vous devez boire beaucoup. Un produit de contraste iodé est injecté dans une veine : il permet de bien distinguer les éventuelles anomalies. Ce scanner est parfois effectué en même temps qu’un scanner thoracoabdominopelvien, en fin d'examen.
- Un scanner thoracoabdominopelvien (ou TDM) permet d’obtenir des images du thorax, de l’abdomen et du pelvis à l’aide de rayons X. C’est l’examen de référence pour les tumeurs qui ont infiltré le muscle de la paroi de la vessie. Il vise à évaluer si le cancer a des répercussions sur le haut de l'appareil urinaire, s'il a envahi ou non les organes voisins et la graisse autour de la vessie, et à regarder si vos ganglions sont gonflés ou non, ce qui pourrait faire suspecter qu’ils sont atteints par des cellules cancéreuses et évaluer si des métastases se sont développées. Les images sont reconstituées par ordinateur, ce qui en permet une analyse précise. Avant l’examen, on vous injecte un produit de contraste iodé dans une veine : cette substance permet de bien
distinguer les éventuelles anomalies.
Si vous ne pouvez pas recevoir une injection de produit de contraste iodé, une IRM abdomino-pelvienne peut vous être prescrite pour remplacer le scanner. Cet examen utilise un puissant aimant et des ondes radioélectriques pour produire des images en coupes de l’abdomen et du pelvis, qu’un ordinateur assemble en trois dimensions.
Jusqu'où se sont propagées les cellules cancéreuses (le stade) ?
Pour définir le stade d'un cancer de la vessie, les médecins examinent la taille de la tumeur, son infiltration dans la paroi interne de la vessie et notamment dans le muscle. Ils déterminent si elle s'est propagée aux ganglions lymphatiques et aux organes voisins, ou dans des parties du corps plus éloignées, sous forme de métastases.
L'infiltration de la paroi de la vessie
Les trois quarts des tumeurs de la vessie sont superficielles : elles ne s'enfoncent que très peu dans la paroi de la vessie et n'infiltrent pas la couche de muscle. Il peut y avoir une ou plusieurs tumeurs.
On les distingue selon leur forme :
- quand elles présentent des petites papilles, des petites franges, on dit qu'elles sont papillaires ;
- quand elles sont attachées directement, sans pieds, à la paroi de la vessie, on dit qu'elles sont sessiles ;
- d'autres sont plates, incrustées dans l'épaisseur de la muqueuse, mais s'y cantonnent sans atteindre le muscle. Ces tumeurs planes sont dites aussi carcinomes in situ ou TIS (tumeur in situ).
D'autres tumeurs sont infiltrantes : elles ont envahi la paroi de la vessie jusqu'au muscle.
La principale distinction entre les tumeurs de la vessie repose donc sur l'infiltration ou non du muscle par la tumeur.
Les stades d'un cancer de la vessie - © Anne-Christel Rolling
L'extension du cancer
Pour mieux préciser le degré d'envahissement de la paroi de la vessie et des autres organes, les médecins utilisent une classification appelée TNM, des mots anglais Tumor, Nodes, Metastasis : tumeur, ganglions, métastases.
La classification TNM est développée depuis plus de 50 ans pour classer les cancers en fonction de leurs caractéristiques. Cette classification est utilisée partout dans le monde ; elle est mise à jour régulièrement en fonction des connaissances médicales et scientifiques.
Pour les cancers de la vessie, la classification TNM repose sur l'analyse de trois éléments :
- la pénétration de la tumeur dans la paroi de la vessie ;
- le nombre de ganglions atteints par des cellules cancéreuses ;
- la présence de métastases.
Ces trois éléments déterminent le stade du cancer qui pourra être :
- localisé à la vessie ;
- infiltrant avec une atteinte des ganglions ;
- métastatique,
En fonction de ce stade, les traitements qui vous seront proposés seront très différents.
Des cellules cancéreuses peuvent aussi être présentes dans les ganglions. L'absence ou la présence de cellules cancéreuses est alors notée à l'aide de la lettre N.
Si des cellules cancéreuses se sont déplacées dans d'autres parties du corps, comme les poumons, le foie ou les os, la classification utilise la lettre M afin de le préciser.
Le cancer est-il agressif (grade) ?
Pour les tumeurs non infiltrantes de vessie, en plus du stade ainsi défini, les médecins prennent en compte le degré d'agressivité, ce qu'on appelle le grade. De quoi s'agit-il précisément ?
Une analyse au microscope de la tumeur décrit les cellules selon leur apparence et leur comportement et permet de les classer : cette analyse permet de leur attribuer un grade en le comparant aux cellules normales. Cela donne une idée de la rapidité à laquelle le cancer pourrait se développer.
On parle de tumeur de bas grade et de tumeur de haut grade. Moins le grade est élevé, moins la tumeur est agressive et meilleure est l'évolution probable de la maladie.
Il existe une ancienne classification, encore utilisée, qui attribue aux cellules un grade 1, 2 ou 3.
Le risque de progression et de récidive
Pour les tumeurs de vessie qui n'ont pas envahi le muscle (TVNIM), on évalue le risque de progression et de récidive du cancer en fonction du type de tumeur, de son degré de pénétration dans la paroi de la vessie et du degré d'agressivité afin de choisir le traitement le plus adapté. Il existe trois niveaux de risque : faible, intermédiaire et élevé. Si le grade est élevé, le risque de récidive augmente.
La principale distinction entre les tumeurs de la vessie repose donc sur l’infiltration ou non du muscle par la tumeur.