Cancers de la vessie non infiltrants : chirurgie conservatrice et instillations dans la vessie

La résection transurétrale de vessie, qu'est-ce que c'est ?

Effectuée sous anesthésie, cette intervention vise à supprimer la tumeur en passant par l'urètre, tout en conservant la vessie. C'est pourquoi cette opération s'appelle une résection transurétrale de vessie, ou RTUV. On parle aussi de résection endoscopique de tumeur.

Vos urines ne doivent pas être infectées, afin que l'on puisse vous opérer. Un examen cytobactériologique des urines, souvent abrégé en ECBU, est donc indispensable juste avant l'intervention. Si des bactéries sont détectées dans vos urines, l'intervention devra être décalée.

Pour enlever la tumeur, le chirurgien introduit un tube fin, rigide et muni d'une source lumineuse : un cystoscope, dans l'urètre jusqu'à la vessie. Malgré sa finesse, on peut y faire passer des instruments minuscules pour prélever des tissus.

Cette technique d'exploration s'appelle une cystoscopie. Comme vous êtes endormi ou que la zone est insensibilisée par une rachianesthésie, qui est une anesthésie de l'abdomen et des jambes, vous ne sentez rien.

Grâce à l'optique reliée à la caméra du cystoscope, le chirurgien peut voir sur un écran la paroi de votre vessie. Il peut ainsi localiser la tumeur, en déterminer la taille et l'aspect, et examiner la muqueuse.

L'instrument est muni d'une petite anse métallique à son extrémité. Cette anse permet de découper la tumeur pour la détacher du reste de la vessie. Le chirurgien enlève également du muscle de la paroi de la vessie, afin de déterminer s'il est atteint par les cellules cancéreuses. La résection peut être effectuée à l'aide d'une lumière fluorescente, une lumière bleue qui permet de rendre plus visible l'intérieur de la vessie.

La tumeur et sa base sont enlevées et évacuées de la vessie. Le chirurgien contrôle ensuite soigneusement tout l'intérieur de la vessie et met en place une sonde pour laver la vessie et éviter la formation de caillots de sang.

La résection transurétrale de vessie permet d'examiner l'ensemble de ce que le chirurgien a enlevé et donc, d'établir le diagnostic tout en traitant le cancer par le retrait de la tumeur.

Cette opération dure environ une heure.

Que se passe-t-il après l'intervention ?

A votre réveil

Une fois l'intervention terminée, vous êtes amené en salle de réveil. L'équipe médicale s'assure que votre sortie de l'anesthésie se passe bien.

Les effets secondaires possibles

Après l'intervention, vous pourrez ressentir des difficultés ou des douleurs pour uriner. Vous remarquerez peut-être du sang dans votre urine. Les muqueuses peuvent être irritées et légèrement douloureuses. Ces problèmes disparaissent généralement au bout de quelques jours.

Un saignement peut réapparaitre environ trois semaines après l'intervention. Par ailleurs, il peut arriver que du tissu cicatriciel se forme, provoquant un léger rétrécissement de l'urètre et une diminution du jet urinaire. Dans ces deux cas, avertissez votre urologue ou votre médecin traitant.

La durée d'hospitalisation

La durée d'hospitalisation dépend du moment où la sonde est enlevée. L'hospitalisation dure généralement entre un et trois jours. Si du sang reste présent dans vos urines, votre séjour peut être prolongé.

Des instillations dans la vessie, pourquoi et comment ?

Un autre traitement local est effectué pour compléter la résection transurétrale de vessie. Il consiste à introduire lentement dans la vessie un médicament de chimiothérapie, la mitomycine C, à l'aide d'une sonde urinaire.

Cette instillation doit être faite préférentiellement dans les 6 premières heures et au plus tard dans les 24 heures qui suivent l'opération, sauf si vos urines contiennent beaucoup de sang ou que la résection a été profonde.

Selon le risque de récidive et de progression du cancer, d'autres instillations de mitomycine C peuvent être prévues après la cicatrisation de votre vessie, ce qui prend généralement entre 4 à 6 semaines. Ces instillations sont réalisées ensuite une fois par semaine pendant 8 semaines consécutives.

Un autre médicament d'immunothérapie peut être utilisé : le BCG (Bacille de Calmette et Guérin, du même nom que le vaccin contre la tuberculose), dans trois types de situations :

• à la place de la mitomycine ;
• si le traitement par mitomycine n'a pas donné les résultats escomptés ;
• si la tumeur présente de forts risques de récidiver et de s'étendre.

Ces bactéries – des bacilles – peu virulentes vont stimuler les réactions immunitaires pour détruire les cellules cancéreuses.

Si vous supportez bien ces instillations de BCG, le traitement sera poursuivi pour entretenir les réactions immunitaires.

Il arrive que le traitement par BCG échoue. Dans ce cas, il faut envisager l'ablation de la vessie.

Comment se déroule un traitement par instillation ?

L'instillation de mitomycine ou de BCG s'effectue par une fine sonde urinaire insérée dans l'urètre qui conduit le produit dans la vessie. La sonde est ensuite enlevée et vous conservez le produit dans la vessie pendant 2 heures.

Les instillations sont faites lors de consultations et ne nécessitent pas d'anesthésie.

Pour améliorer l'efficacité du traitement, il est conseillé de diminuer les boissons à partir de la veille. Après l'instillation du produit, on vous demande de ne pas uriner et de ne pas boire pendant les deux heures qui suivent afin d'augmenter la durée de contact entre le produit et la paroi de la vessie.

Des consignes vous seront données par l'équipe médicale.

Pour la mitomycine

La première instillation a lieu au plus tard dans les 24 heures qui suivent l'opération. La stérilité de vos urines est contrôlée par un examen d'urines, un ECBU, avant chaque instillation. Afin d'optimiser l'efficacité de ce médicament de chimiothérapie, il est nécessaire d'éviter de boire 8 heures avant l'instillation afin de ne pas diluer le produit.

Des précautions particulières d'utilisation doivent être prises : en particulier, il est recommandé d'éviter tout contact des urines avec la peau et d'effectuer une toilette locale et un lavage soigneux des mains à chaque fois que vous avez uriné. D'autres précautions vous seront indiquées.

Pour le BCG

Le traitement par le BCG est effectué à l'issue de la résection transurétrale après que votre vessie ait cicatrisé. Pour ne pas risquer une infection par le BCG, vos urines ne doivent pas contenir de sang.

Le traitement est fait en deux phases. La première phase, dite d'induction, comprend :

• une instillation par semaine pendant 6 semaines ;
• un temps d'attente de 6 semaines ;
• en l'absence de tumeur persistante, une nouvelle instillation par semaine pendant 3 semaines.

La seconde phase consiste en un traitement d'entretien basé sur :

• une instillation par semaine pendant 1 à 3 semaines, 6 mois après le début du traitement ;
• puis tous les 6 mois jusqu'à 36 mois.

Le nombre d'instillations du traitement d'entretien dépend de la façon dont vous le tolérez.

Quels sont les effets secondaires possibles de ces produits ?

La mitomycine et le BCG sont généralement bien supportés. Cependant, ils peuvent provoquer des effets indésirables ; le plus souvent, ce sont des réactions dans la région de la vessie.

Pour la mitomycine

Les effets indésirables liés à la mitomycine sont des effets locaux, comme une inflammation de la vessie (cystite) ou une réaction allergique de la peau (au niveau de la zone qui a été en contact avec le produit ou à distance).

Pour le BCG

Du fait des risques d'infection liés au BCG, un bilan au début du traitement est recommandé pour rechercher des contre-indications. Avant chaque nouvelle instillation, le médecin procède à un examen clinique, évalue la façon dont vous avez toléré les instillations précédentes et vous prescrit un examen d'urines.

Différents effets indésirables peuvent survenir. Ce peut être des effets locaux dus à une inflammation de la vessie :

• de fréquentes envies d'uriner (pollakiurie) ;
• du sang dans les urines (hématurie) ;
• une difficulté à évacuer complètement les urines de votre vessie (dysurie) ;
• des fuites urinaires ;
• des douleurs dans le bas-ventre ou dans le bas du dos.

D'autres sont des effets généraux faisant évoquer un état grippal : fièvre, courbatures...

En période de traitement, si vous avez une fièvre supérieure à 38,5°C, des douleurs dans les muscles ou dans les articulations, une fatigue intense, des signes allergiques ou une éruption cutanée, vous devez alerter de toute urgence l'équipe médicale qui vous prend en charge. Une hospitalisation pourra être nécessaire.