La chirurgie

Votre médecin vous oriente vers un établissement autorisé à pratiquer la chirurgie des cancers gynécologiques où l'intervention sera réalisée par un chirurgien expérimenté en chirurgie des cancers de l'endomètre. 

La liste des établissement autorisés par région est disponible ici. 

Comment se préparer à l’opération ?

Deux consultations sont programmées quelques jours avant : l'une avec le chirurgien, l'autre avec l'anesthésiste.

La consultation avec le chirurgien

Le chirurgien vous explique les objectifs de l'opération, la technique qu'il va utiliser, les suites et les complications possibles. Cette consultation est l'occasion de poser toutes vos questions au sujet de l'intervention.

Lors de cette consultation, le chirurgien peut vous demander votre consentement afin qu'un échantillon de la tumeur soit conservé après l'opération dans une tumorothèque, une banque qui rassemble des échantillons de cancers, en vue de recherches ultérieures.

La consultation avec l'anesthésiste

L'intervention est réalisée sous anesthésie générale. La consultation avec l'anesthésiste permet d'évaluer les risques liés à l'anesthésie, en prenant en compte vos antécédents médicaux et chirurgicaux.

Il est important de signaler tout problème de santé, notamment les allergies (rhume des foins, médicaments, etc.), les problèmes respiratoires (asthme, bronchite chronique), les problèmes cardiaques (hypertension par exemple), les problèmes de coagulation liés à une maladie ou à une prise régulière de médicaments (aspirine, anticoagulants), ainsi que votre consommation d'alcool et de tabac.

En quoi consiste l’opération ?

L'intervention chirurgicale la plus souvent pratiquée consiste à retirer entièrement l'utérus (le corps et le col), ainsi que les deux ovaires et les deux trompes de Fallope. Cette intervention est appelée hystérectomie totale avec salpingo-ovariectomie bilatérale.

En fonction du stade, du type histologique et du grade de la tumeur, cette intervention peut être complétée par d'autres gestes chirurgicaux, comme l'ablation des paramètres et du tiers supérieur du vagin, le retrait des ganglions lymphatiques ou celui le retrait du péritoine, appelé épiploon. Ces gestes complémentaires sont réalisés soit en même temps que la chirurgie de l'utérus, soit ultérieurement lors d'une nouvelle intervention.

Le retrait des ganglions lymphatiques

L'opération qui consiste à enlever les ganglions lymphatiques est appelée curage ganglionnaire ou lymphadénectomie. Il s'agit de retirer soit les ganglions lymphatiques du pelvis (lymphadénectomie pelvienne), soit ceux qui sont situés dans la partie supérieure de l'abdomen le long de l'aorte (lymphadénectomie lomboaortique), soit l'ensemble des ganglions de ces deux régions. 

Une lymphadenectomie (pelvienne et/ou lomboaortique) est généralement proposée pour les tumeurs de stade II et III, et certaines tumeurs de stade I :

• les tumeurs du type histologique 1 et de grade 3, qui dépassent la moitié du myomètre ;
• les tumeurs du type histologique 2 ;
• les tumeurs de stade I qui présentent des emboles, c'est-à-dire des amas de cellules cancéreuses dans les vaisseaux lymphatiques proches de la tumeur.

Le retrait des ganglions permet de rechercher d'éventuelles cellules cancéreuses qui ont pu s'y propager. Il contribue ainsi à déterminer si la tumeur s'étend et si un traitement complémentaire à la chirurgie est nécessaire.

Le retrait de l'épiploon

Il faut parfois retirer également l'épiploon, repli du péritoine situé sous l'estomac et qui recouvre une partie du côlon. L'épiploon est aussi appelé omentum, d'où le nom d'omentectomie donné à cette intervention. L'omentectomie peut être proposée lorsqu'il existe un risque de métastase au niveau du péritoine. Ce peut être le cas pour certains cancers du type histologique 2 (stade I et II) et pour certains cancers de stade III (quel que soit le type histologique).

Comment le chirurgien accède-t-il à la tumeur ?

Une voie d'abord chirurgicale désigne le chemin utilisé par le chirurgien pour accéder à l'organe ou à la zone à opérer. Pour opérer un cancer de l'endomètre, trois voies d'abord peuvent être utilisées:

• la laparotomie 
• la cœlioscopie 
• la voie vaginale, aussi appelée voie basse

Le choix de la voie d'abord dépend des caractéristiques de votre cancer (taille et localisation de la tumeur), de votre état de santé, ainsi que des habitudes et de l'expérience de l'équipe chirurgicale.

La laparotomie

La laparotomie consiste à ouvrir l'abdomen. On parle d'opération à ventre ouvert. Le chirurgien fait soit une incision verticale (souvent du nombril au pubis ou parfois, pour certains cancers de stade avancé, du sternum au pubis) soit une incision horizontale au-dessus du pubis. La laparotomie permet au chirurgien d'observer et de palper toute la cavité abdominale avant de retirer l'utérus, les ovaires, les trompes et, si nécessaire, les ganglions lymphatiques proches de l'utérus.

Cette voie d'abord est notamment utilisée lorsque le volume de la tumeur est important ou lorsque la cœlioscopie est contre-indiquée.

La cœlioscopie

La cœlioscopie (ou laparoscopie) est une technique chirurgicale plus récente. Elle est aussi appelée opération à ventre fermé. Au lieu d'ouvrir l'abdomen, le chirurgien réalise trois ou quatre petites incisions qui lui permettent d'insérer un système optique, ainsi que des instruments chirurgicaux à l'intérieur du pelvis et de l'abdomen. Le système optique est relié à un écran extérieur qui permet au chirurgien d'opérer en visualisant ses gestes. L'utérus est extrait par le vagin. La cœlioscopie est aussi efficace que la laparotomie pour enlever l'utérus, les ovaires, les trompes et les ganglions lymphatiques.

La cœlioscopie présente plusieurs avantages : moins de douleur après l'intervention, une durée d'hospitalisation raccourcie, la préservation de la paroi abdominale avec un bénéfice esthétique (cicatrices de petite taille) et une reprise de l'activité plus précoce, avec une meilleure qualité de vie. Pour ces raisons, cette voie est privilégiée chaque fois que possible.

La voie cœlioscopique est recommandée pour les petites tumeurs limitées au corps de l'utérus.

La voie vaginale ou voie basse

La voie vaginale, ou voie basse, consiste à accéder à la tumeur par les voies naturelles en passant directement par le vagin. La principale limite de cette voie est l'impossibilité d'enlever les ganglions lymphatiques. Il est parfois aussi difficile de retirer les ovaires et les trompes.

La voie vaginale est une alternative réservée aux patientes pour lesquelles la chirurgie présente un risque important.

Que se passe-t-il après l’opération ?

À votre réveil

Une fois l'intervention terminée, vous êtes amenée en salle de réveil où l'équipe médicale assure votre surveillance. Les douleurs, fréquentes dans la zone opérée, sont systématiquement traitées, généralement par de la morphine ou l'un de ses dérivés. Si vous n'êtes pas suffisamment soulagée, signalez-le sans tarder à l'équipe médicale afin que le traitement puisse être adapté.

Parfois, un ou plusieurs drains ont été mis en place dans l'abdomen au niveau de la zone opérée pendant l'intervention. Ces tuyaux très fins qui traversent la peau de l'abdomen permettent d'évacuer les liquides (sang, lymphe ) susceptibles de s'accumuler après l'opération et au cours de la cicatrisation. Les drains ne sont pas douloureux et sont retirés sur décision du chirurgien, quelques jours après l'opération.

Une sonde urinaire a pu également être mise en place. Elle sert à recueillir les urines et à mesurer leur volume pour contrôler le fonctionnement des reins. Elle est retirée le plus souvent dès le lendemain. 

Enfin, pour éviter une phlébite, les médecins vous prescriront un médicament anticoagulant et vous demanderont de vous lever assez rapidement après l'intervention. Le port de bas de contention est fréquemment préconisé après l'opération.

 La durée d'hospitalisation

La durée d'hospitalisation est en moyenne de deux jours en cas de cœlioscopie et de cinq jours dans le cas d'une laparotomie. Elle varie cependant en fonction de l'intervention pratiquée, de la façon dont vous l'avez supportée et de votre état de santé général.

Les analyses de la tumeur

L'ensemble de ce qui a été retiré lors de l'intervention chirurgicale - la pièce opératoire - est transmis au laboratoire ou au service d'anatomopathologie pour être analysé. L'examen anatomopathologique consiste à observer les tissus prélevés, à l'œil nu puis au microscope ; il est réalisé par un médecin spécialiste appelé pathologiste.

Celui-ci détermine jusqu'où les cellules cancéreuses se sont propagées : myomètre, col de l'utérus, séreuse utérine, ovaires et trompes de Fallope, ganglions. Il évalue également l'existence d'emboles.

C'est grâce à cet examen que le stade du cancer, son type histologique et son grade sont confirmés.

À partir de ces résultats, les médecins décident soit de mettre en place une surveillance, soit de compléter le traitement. Si un traitement complémentaire s'avère nécessaire après la chirurgie, il s'agit, le plus souvent, d'une radiothérapie qui repose soit sur une curiethérapie seule (cas le plus fréquent), soit sur une radiothérapie externe seule, soit sur l'association des deux. Une chimiothérapie est aussi parfois proposée dans certaines situations.

L'analyse génétique de la tumeur

Dans certains cas, une analyse génétique de la tumeur peut également être réalisée lors de l'examen anatomopathologique. Elle consiste à déterminer si les cellules de la tumeur présentent une hyper-instabilité, c'est-à-dire de très nombreuses mutations, de certains de leurs gènes. Cette caractéristique peut être le signe d'une maladie héréditaire rare appelée syndrome HNPCC/Lynch. Cette maladie augmente le risque de développer un cancer colorectal mais aussi de l'endomètre, de l'intestin grêle, des voies biliaires, de l'estomac et de l'ovaire.

L'analyse génétique de la tumeur est recommandée pour les patientes de moins de 50 ans et les patientes dont un parent du premier degré (père, mère, frère, sœur, enfant) a été atteint d'un cancer colorectal ou de l'un des autres cancers. Si l'analyse révèle une hyper-instabilité, l'oncologue oriente la patiente vers une consultation d'oncogénétique . Lors de cette consultation, un test génétique par prise de sang lui sera proposé pour confirmer, ou non, l'existence d'un syndrome HNPCC/Lynch. Pour en savoir plus sur le syndrome HNPCC/Lynch, vous pouvez consulter le site de l'association HNPCC/Lynch.

Quels sont les effets secondaires possibles après l’opération ?

Fatigue, douleur, symptômes digestifs… Certains effets secondaires de la chirurgie peuvent se manifester immédiatement après l'intervention ou quelques semaines plus tard. En général, ils sont temporaires. D'autres peuvent apparaitre bien après l'intervention et durer longtemps. 

Il est important de signaler tout effet secondaire à votre équipe soignante.

Complications liées à une chirurgie du bassin

Du fait de sa localisation au niveau du bassin, la chirurgie de l'utérus provoque, dans de rares cas, des troubles urinaires et digestifs transitoires (incontinence urinaire, ralentissement du transit). Ces troubles sont dus à l'association de la chirurgie et de la radiothérapie. Exceptionnellement, des plaies au niveau de la vessie, des uretères ou de l'intestin peuvent résulter de la chirurgie. Réparées lors de l'intervention, elles ne donnent pas, en principe, d'effets secondaires ultérieurs.

Des douleurs peuvent persister pendant quelques semaines après l'opération, en particulier si elle a été réalisée par laparotomie.

Troubles liés à la chirurgie des ganglions lymphatiques

Un lymphocèle, accumulation de lymphe sous forme d'une ou plusieurs poches liquidiennes localisées, peut se produire dans la ou les régions où les ganglions lymphatiques ont été retirés. Seuls les lymphocèles qui provoquent des symptômes - gêne, douleur - sont traités. Si ces symptômes apparaissent, une échographie ou un scanner est effectué pour confirmer le diagnostic de lymphocèle. Le plus souvent, une ponction ou un drainage, réalisé sous échographie ou scanner, permet d'évacuer le liquide.

Un lymphœdème, œdème dû à l'obstruction des vaisseaux lymphatiques, peut se former au niveau de l'une ou des deux jambes et provoquer leur gonflement. Il est dû à l'ablation des ganglions lors de la chirurgie ou à la radiothérapie ou, le plus souvent, à l'association des deux. Pour traiter ce trouble, le médecin vous prescrit des bas de contention. Il vous informe des précautions à prendre, comme éviter les blessures, les piqûres, les injections, les coups de soleil ou les températures extrêmes. Il est par ailleurs important de demander l'avis de votre médecin si vous devez vous déplacer en avion. Le traitement du lymphœdème peut être complété par un drainage lymphatique lors de séances de kinésithérapie. Par ailleurs, un médicament antibiotique vous sera prescrit si l'œdème est associé à une inflammation d'un ou plusieurs vaisseaux lymphatiques (lymphangite).

La chirurgie des ganglions peut aussi provoquer des troubles de la sensibilité, en particulier au niveau de la face antérieure de la cuisse. Ils se résorbent le plus souvent en quelques mois.

Troubles de la sexualité 

La chirurgie du cancer de l'endomètre n'a pas forcément d'incidence sur la sexualité. Les éventuels troubles dépendent du type de chirurgie pratiquée et des traitements associés.

Le vagin est généralement cicatrisé six à huit semaines après l'opération. Il est cependant indispensable qu'un examen gynécologique soit effectué pour confirmer la cicatrisation du fond du vagin avant d'avoir à nouveau des rapports sexuels.

Le raccourcissement du vagin, sauf si une grande partie en a été retirée, ne gêne pas l'acte sexuel ; l'utérus et le col de l'utérus ne sont pas nécessaires pour atteindre l'orgasme.

Chirurgie de l’endomètre et ménopause

Pour les femmes non ménopausées, l'ablation de l'utérus provoque l'arrêt définitif des règles. Les ovaires étant retirés, la production d'hormones s'arrête et une ménopause survient rapidement. Elle peut se manifester par des bouffées de chaleur, une prise de poids et des troubles du sommeil. Il est possible que surviennent également une baisse de la libido (désir) et des douleurs pendant les rapports sexuels liées à une sécheresse vaginale. En l'absence de contre-indications, un traitement hormonal de la ménopause, aussi appelé traitement hormonal substitutif (THS), à base d'œstrogènes peut être proposé afin de soulager ces symptômes.

N'hésitez pas à parler de ces troubles et à poser toutes vos questions avant et après l'intervention au chirurgien, au médecin ou au gynécologue. Ils peuvent vous proposer des solutions adaptées ou vous orienter vers un spécialiste des problèmes sexuels.

Pour les femmes en âge de procréer, l'ablation de l'utérus et des ovaires entraîne l'impossibilité d'une grossesse ultérieure. Dans des situations très ciblées, des traitements conservateurs de l'utérus peuvent être discutés pour les patientes jeunes, en vue de préserver leur fertilité.

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