Radiothérapie du cancer du poumon

Radiothérapie du cancer du poumon : les techniques de traitement

Il existe différentes techniques de radiothérapie : la radiothérapie conformationnelle en trois dimensions (3D) et la radiothérapie stéréotaxique.

Avant de démarrer la radiothérapie, l’oncologue radiothérapeute vous explique le principe, les objectifs et la technique qu’il va utiliser. Il vous informe également sur les effets indésirables possibles et les solutions qui existent pour les anticiper ou les limiter. N’hésitez pas à lui soumettre toutes les questions que vous vous posez au sujet de ce traitement.

La radiothérapie conformationnelle en trois dimensions (3D)

La technique de traitement plus utilisée pour traiter les cancers du poumon est la radiothérapie conformationnelle en trois dimensions (3D). Il s’agit d’une radiothérapie externe.

Cette technique consiste à faire correspondre le plus précisément possible (autrement dit à conformer) le volume de la zone à traiter et le volume sur lequel vont être dirigés les rayons. Elle utilise des images en 3D de la zone à traiter et des organes avoisinants, obtenues par scanner, parfois associées à d’autres examens d’imagerie médicale (IRM, TEP). Des logiciels simulent virtuellement, toujours en 3D, la forme des faisceaux d’irradiation et la distribution des doses à utiliser pour s’adapter au mieux au volume de la tumeur ou de la zone à traiter. Cette technique permet de délivrer des doses efficaces de rayons en limitant l’exposition des tissus sains.

Parfois, la technique utilisée est la radiothérapie conformationnelle asservie à la respiration. Il s’agit de prendre en compte les mouvements de la respiration pendant l’irradiation du thorax. Il existe plusieurs solutions :

• le médecin vous demande de bloquer votre respiration quelques dizaines de secondes à un moment bien précis de votre inspiration à l’aide d’un spiromètre. Les rayons ne sont appliqués qu’à ce moment-là ;
• vous respirez normalement et la tumeur ou la zone à traiter n’est irradiée que lorsqu’elle se présente devant les faisceaux d’irradiation (c’est ce qu’on appelle le gating, du mot gate qui signifie « porte » en anglais) ;
• vous respirez normalement et ce sont les faisceaux d’irradiation eux-mêmes qui suivent les mouvements de la tumeur. C’est ce qu’on appelle le « tracking ».

La radiothérapie stéréotaxique

La radiothérapie stéréotaxique est utilisée dans certaines situations pour traiter de très petites tumeurs du poumon et/ou des métastases dans le cerveau. Elle est notamment utile pour traiter des petites tumeurs profondes pour lesquelles il serait dangereux de réaliser une intervention chirurgicale.

La radiothérapie stéréotaxique est une technique de radiothérapie de haute précision. Basée sur des microfaisceaux convergents, elle permet d’irradier à haute dose de très petits volumes en encerclant la tumeur ou la métastase.

Le terme stéréotaxie correspond à la méthode de repérage en 3D par imagerie avant la radiothérapie proprement dite.

Contrairement aux radiothérapies classiques, la radiothérapie stéréotaxique nécessite très peu de séances. Parfois, une seule suffit, lorsque la lésion concernée est une métastase située dans le cerveau. On parle alors aussi de radiochirurgie.

La radiothérapie stéréotaxique peut également être hypofractionnée, c’est-à-dire délivrée en quelques séances seulement (entre quatre et huit séances).

Les mouvements de la respiration pendant l’irradiation stéréotaxique du thorax peuvent être limités par un système de compression du diaphragme mis en place avant chaque séance. La radiothérapie stéréotaxique peut aussi être asservie à la respiration. Il s’agit de prendre en compte les mouvements de la respiration pendant l’irradiation en bloquant votre respiration ou grâce à des techniques de « gating » ou de « tracking ». Parfois il est nécessaire d’implanter dans la tumeur des repères métalliques (appelés fiduciaires) avant la radiothérapie stéréotaxique afin de pouvoir suivre les mouvements de la tumeur pendant l’irradiation.

Le traitement par thermo-ablation n’est pas une radiothérapie, mais une alternative à la radiothérapie. Il permet de détruire une tumeur grâce à la chaleur (traitement par radiofréquence) ou grâce au froid (cryoablation, encore appelée cryothérapie ou cryochirurgie). Une aiguille ou une sonde est insérée dans la tumeur à travers la peau. On parle donc de traitements percutanés. Un courant électrique générant de la chaleur ou un froid très intense (neige carbonique ou azote liquide à une température allant de moins 40 °C à moins 60 °C) est appliqué dans l’aiguille. Ces traitements sont réalisés par un radiologue interventionnel spécialisé dans les traitements assistés par imagerie médicale, sous anesthésie générale.

Radiothérapie du cancer du poumon : les indications

Les cancers bronchiques non à petites cellules

Stades I et II (localisés)

Une radiothérapie peut être proposée à la place de la chirurgie lorsque votre état général ou votre fonction respiratoire ne permet pas de vous opérer. La technique privilégiée est la radiothérapie stéréotaxique. En cas d’impossibilité, une radiothérapie conformationnelle, seule ou associée à une chimiothérapie conventionnelle, est prescrite. Un traitement par thermoablation (radiofréquence, cryoablation) est une autre option possible.

Une radiothérapie conformationnelle peut également être proposée pour compléter la chirurgie et la chimiothérapie en cas d’atteinte de la paroi du poumon ou d’exérèse incomplète, autrement dit lorsque la tumeur n’a pas pu être enlevée dans sa totalité.

Stade IIIA opérable et résécable (localement avancé)

Dans certains cas, la radiothérapie peut compléter l’intervention chirurgicale et la chimiothérapie conventionnelle. Une radiothérapie peut être proposée sur les sites ganglionnaires atteints par la tumeur au niveau du médiastin et/ou sur la paroi thoracique. Cette radiothérapie est réalisée, après la chirurgie, soit en même temps que la chimiothérapie soit après celle-ci.

Stade IIIA non résécable, stade IIIB et patient non opérable (localement avancé)

Il y a lieu de réaliser une radiothérapie associée à une chimiothérapie conventionnelle lorsque votre état général ne permet pas de vous opérer, mais vous permet de supporter une radiothérapie et une chimiothérapie. Si possible, la radiothérapie est réalisée en même temps que la chimiothérapie (radiochimiothérapie concomitante). Sinon, les traitements sont menés l’un après l’autre (radiochimiothérapie séquentielle). Une chimiothérapie seule, ou une radiothérapie seule, peut être proposée en cas de contre-indication à l’association des deux.

stade iv (métastatique)

Les stades IV ne font habituellement pas l’objet d’une radiothérapie. La radiothérapie est parfois utilisée pour traiter des métastases, notamment au niveau du cerveau.

Les cancers bronchiques à petites cellules

Stades I et ii (localisés), stade III irradiable (localement avancé)

Le traitement de référence associe la radiothérapie conformationnelle du thorax et la chimiothérapie conventionnelle. En général, cette radiothérapie a lieu en même temps que la chimiothérapie. Les traitements sont dits concomitants. La radiothérapie débute le plus précocement possible, au plus tard la sixième semaine de chimiothérapie. Elle peut être monofractionnée (une fraction par jour, autrement dit une séance par jour) ou bifractionnée (deux fractions de rayons par jour, autrement dit deux séances de rayons par jour). La radiothérapie et la chimiothérapie peuvent ne pas être réalisées en même temps, dans certains cas. Les traitements sont dits séquentiels.

Si votre maladie est contrôlée par la chimiothérapie, l’oncologue radiothérapeute vous propose une radiothérapie prophylactique crânienne. Cette radiothérapie à faible dose totale est appliquée à tout le cerveau (elle est dite panencéphalique). Elle a pour objectif de prévenir le développement d’éventuelles micrométastases dans le cerveau.

Si une chirurgie a été effectuée, une radiothérapie peut être proposée dans deux situations : au niveau du médiastin si les ganglions sont atteints et au niveau du cerveau, à visée prophylactique.

Stade III non irradiable (localement avancé) et stade IV (métastatique)

La radiothérapie conformationnelle du thorax n’est pas indiquée. En revanche, une irradiation prophylactique crânienne est une option possible si le traitement de référence pour ces stades, à savoir la chimiothérapie conventionnelle, a été efficace.

La radiothérapie du cancer du poumon en pratique

Le déroulement d’une radiothérapie, qu’elle soit conformationnelle en 3D ou stéréotaxique, repose sur un travail d’équipe entre des manipulateurs, un physicien, un dosimétriste, coordonnés par l’oncologue radiothérapeute.

Avant le traitement proprement dit, une radiothérapie comporte une étape de repérage (aussi appelée simulation) de la zone à traiter et une étape de calcul de la distribution de la dose (dosimétrie). C’est pourquoi il existe toujours un temps d’attente entre la prise de décision de la radiothérapie et le début effectif du traitement.

Le repérage pour la radiothérapie conformationnelle

L’oncologue radiothérapeute repère la cible à irradier, sur laquelle les rayons vont être dirigés et les organes à risque à protéger (cœur, œsophage, moelle épinière…). Pour cela, un scanner centré sur la zone à traiter est réalisé afin d’obtenir une image en trois dimensions (3D) de la tumeur ou du lit tumoral et des organes voisins. Pendant ce repérage, votre position est soigneusement définie. Vous devrez la reprendre lors de chaque séance. Pour cela, un marquage sur la peau (éphémère à la fuchsine ou permanent par des points de tatouage) ou des contentions spécialement adaptées à votre morphologie (cales, coques de mousse, matelas, etc.) sont réalisés.

Le repérage pour la radiothérapie stéréotaxique

Un cadre de stéréotaxie est nécessaire. Il s’agit d’un cadre métallique dont la forme varie en fonction de la zone à irradier (cerveau ou poumon). Apparaissant comme un repère fixe de comparaison lors d’examens d’imagerie médicale, il permet de déterminer avec précision la position et le volume de la zone à traiter, mais aussi de vous faire reprendre la bonne position avant chaque séance s’il y en a plusieurs.

Pour traiter des métastases au niveau du cerveau, le cadre de stéréotaxie nécessite parfois d’être fixé sur le crâne sous anesthésie locale. Il peut être inconfortable, mais il n’est pas douloureux. Il existe des alternatives : des masques spéciaux nécessitant parfois une empreinte dentaire.

Pour traiter des tumeurs au niveau du poumon, on a recours à un matelas adapté à votre morphologie. De petits marqueurs métalliques (appelés fiduciaires) peuvent aussi être posés au niveau du poumon sous anesthésie locale.

La dosimétrie

Après le repérage, l’oncologue radiothérapeute détermine les types de rayons à utiliser, la dimension du ou des faisceaux et leur orientation pour irradier la tumeur ou la zone où elle était située (le lit de la tumeur), en épargnant les organes voisins. Avec l’oncologue radiothérapeute, le physicien et le dosimétriste optimisent ensuite l’irradiation. C’est l’étape de dosimétrie. Cette étude informatisée permet de déterminer la distribution, autrement dit la répartition de la dose de rayons à appliquer à la zone à traiter. Cette étape ne nécessite pas votre présence. Le plan de traitement définitif établit notamment la dose totale et ses modalités de délivrance (dose par séance, nombre et fréquence des séances…).

La dose totale habituellement prescrite varie en fonction du type de cancer du poumon :

• pour les cancers bronchiques non à petites cellules, elle est de 66 Gy, répartis en quatre à cinq séances par semaine et étalés sur cinq à sept semaines ;
• pour les cancers bronchiques à petites cellules, la dose totale de rayons au niveau du thorax est de 54 à 66 Gy lorsque la radiothérapie est monofractionnée (une fraction par jour, autrement dit une séance par jour). Le traitement s’étend sur cinq à sept semaines. La dose totale est de 45 Gy lorsque la radiothérapie est bifractionnée (deux fractions de rayons par jour, autrement dit deux séances de rayons par jour). Le traitement s’étale alors sur trois à quatre semaines. La dose totale d’irradiation prophylactique du cerveau est de 25 Gy. Le traitement s’étale sur deux semaines.

Le traitement débute en moyenne une dizaine de jours après le repérage et la dosimétrie.

Le traitement

La salle dans laquelle se déroule la radiothérapie est une pièce qui respecte les normes de protection contre les rayonnements ionisants.

Une hospitalisation est-elle nécessaire ? Le plus souvent, le traitement est réalisé en ambulatoire, vous rentrez chez vous quand la séance de radiothérapie est terminée. Néanmoins, une hospitalisation complète est possible :

• si vous êtes traité simultanément par chimiothérapie conventionnelle;
• si votre traitement est réalisé loin de votre domicile;
• ou si votre état général le nécessite.

Vous êtes installé par les manipulateurs sur la table de traitement dans la position qui a été déterminée lors de la phase de repérage, avec les accessoires de contention prévus. Les rayons sont dirigés de façon précise vers la région à traiter et vous devez rester immobile.

Avant les séances, des images peuvent être réalisées à la demande du médecin pour vérifier votre positionnement. Pendant la ou les séances, vous êtes seul dans la salle, mais vous restez en lien continu avec les manipulateurs. Vous pouvez communiquer avec eux par le biais d’un interphone et vous êtes surveillé par une caméra vidéo. La salle reste éclairée pendant la séance. En cas de besoin, le traitement peut être immédiatement interrompu.

Le temps de présence dans la salle de traitement est généralement de 15 minutes environ pour une radiothérapie conformationnelle et de 30 à 60 minutes pour une radiothérapie stéréotaxique. Le temps d’irradiation lui-même varie en fonction de la technique d’irradiation, de quelques minutes pour la radiothérapie conformationnelle à 45 minutes pour certaines techniques de stéréotaxie. L’appareil tourne autour de vous sans jamais vous toucher. L’irradiation est invisible et indolore. Vous ne ressentez aucune sensation particulière. Il est désormais obligatoire de mesurer directement sur vous la dose réelle de rayons que vous recevez lors de la première ou de la deuxième séance, ainsi qu’à chaque modification du traitement. On parle de dosimétrie in vivo. Elle permet de s’assurer que la dose délivrée ne diffère pas de façon significative de la dose prescrite. La dosimétrie in vivo est mise en place dans tous les centres de radiothérapie.

Précautions particulières

Si vous avez un pacemaker (stimulateur cardiaque) ou un défibrillateur (autre dispositif cardiaque implantable), celui-ci ne doit pas être irradié directement sans précaution, ni avis préalable du cardiologue. Une surveillance médicale par électrocardiogramme par un cardiologue est nécessaire après chaque séance d’irradiation en cas de port d’un défibrillateur, car l’irradiation peut altérer son fonctionnement. Cette surveillance se fait uniquement avant la première séance de radiothérapie et après la dernière en présence d’un pacemaker. Le port d’un cathéter de type chambre implantable n’est pas un obstacle à la radiothérapie du thorax.

Le suivi

Durant toute la durée du traitement, des consultations avec l’oncologue radiothérapeute sont programmées régulièrement (environ une fois par semaine). L’objectif est de s’assurer que le traitement se déroule dans les meilleures conditions. Des visites de contrôle sont également planifiées à l’issue de la radiothérapie.

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