Cancers de la thyroïde : la chirurgie

La chirurgie a aussi pour objectifs :

• de permettre ou de confirmer le diagnostic ;
• de préciser la nature de la maladie par l’analyse anatomopathologique des tissus retirés ;
• de permettre, quand la thyroïdectomie est totale, un traitement complémentaire par l’iode radioactif ;
• de diminuer le risque de récidive du cancer.

Certaines parties de la thyroïde étant très proches de vaisseaux sanguins ou de nerfs, il est impossible de retirer complètement tout le tissu thyroïdien. Les tissus de la thyroïde restants après l’opération, généralement de petite taille, sont appelés reliquats thyroïdiens.

Un traitement complémentaire, l’irathérapie, peut être programmé après l’opération pour détruire ces reliquats, compléter le bilan d’extension du cancer, faciliter le suivi et diminuer le risque de récidive. 

La chirurgie de la thyroïde est réalisée au sein d’établissements autorisés pour la pratiquer. Ils respectent des critères qui garantissent la qualité et la sécurité de ce traitement.

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Dans quels cas la chirurgie est-elle indiquée ?

Pour les formes localisées de cancers différenciés de la thyroïde, une lobo-isthmectomie ou une thyroïdectomie totale est réalisée et éventuellement complétée par un curage ganglionnaire. Les modalités de la chirurgie proposée dépendent notamment du nombre, de la localisation et de la taille des nodules, des ganglions diagnostiqués et des résultats de la cytoponction à l’aiguille fine (score de Bethesda).

La chirurgie partielle (lobo-isthmectomie) est associée à un moindre risque de complications, cependant elle ne peut pas être complétée d’une irathérapie. Elle ne permet pas de suivi par le dosage de la thyroglobuline (Tg) et nécessite une surveillance clinique et échographique du lobe thyroïdien restant. En fonction des résultats de l’analyse anatomopathologique, elle peut être élargie ultérieurement au second lobe.

Les formes localement avancées ou métastatiques sont traitées par une thyroïdectomie totale complétée d’un curage ganglionnaire et suivie d’une irathérapie.

Selon les cas, les métastases à distance peuvent être traitées par radiologie interventionnelle ou chirurgie et exceptionnellement par radiothérapie externe ou par thérapies ciblées.

Comme pour toute opération, et de façon exceptionnelle, l’intervention peut être contre-indiquée selon votre état de santé.

Comment se préparer à l’intervention ?

Deux consultations sont programmées les jours ou semaines précédant l’intervention : une consultation avec le chirurgien chargé de votre opération et une autre avec l’anesthésiste.

La consultation avec le chirurgien

Le chirurgien vous explique :

• les objectifs de l’opération ;
• la technique qu’il va utiliser ;
• les suites opératoires ;
• les complications possibles.

Il vous indique la durée probable de l’intervention et de l’hospitalisation. Il vous explique également quelles peuvent être les séquelles de l’opération, temporaires ou définitives, esthétiques ou sur la voix, par exemple.

Cette consultation est l’occasion de poser toutes les questions que vous avez au sujet de l’intervention.

Si vous souffrez de douleurs au niveau du cou

Comme votre tête est placée en arrière pendant l’opération, il est important de signaler au chirurgien si vous souffrez d’éventuelles douleurs au niveau du cou. Ainsi, il pourra limiter votre extension cervicale pendant l’intervention.

Droit d’opposition à la conservation d’un échantillon de la tumeur pour de futures recherches

Lors de cette consultation, le chirurgien vous informe qu’un échantillon de la tumeur peut faire l’objet d’une analyse dans le cadre de la recherche et être conservé après l’opération dans une tumorothèque, une bibliothèque de tumeurs, en vue de recherches ultérieures. Vous avez le droit de vous y opposer.

D’éventuels examens complémentaires

Le chirurgien peut procéder à un examen de votre larynx (par laryngoscopie en consultation) qui permet de vérifier la mobilité de vos cordes vocales avant la chirurgie.

Si le chirurgien l’estime nécessaire, il peut également programmer des examens complémentaires avant l’opération, comme une nouvelle échographie (notamment pour bien repérer les ganglions).

La consultation avec l’anesthésiste

L’intervention est réalisée sous anesthésie générale. La consultation avec l’anesthésiste permet d’évaluer les risques liés à l’anesthésie, en prenant en compte vos antécédents médicaux et chirurgicaux.

Il est important de signaler :

• tout problème de santé, notamment les allergies (rhume des foins, eczéma, allergies à certains médicaments, réactions lors d’une précédente opération…) ;
• les problèmes respiratoires (asthme, bronchite chronique…) ;
• les problèmes de coagulation liés à une maladie ou à une prise régulière de médicaments, même achetés sans ordonnance (aspirine, anti-inflammatoires, anticoagulants, compléments alimentaires ou plantes…) ;
• les maladies chroniques dont vous pourriez souffrir (diabète, hypertension, insuffisance cardiaque ou rénale…) ;
• votre consommation d’alcool et de tabac.

Cette consultation est l’occasion de poser toutes les questions que vous avez au sujet de l’anesthésie.

Comment le chirurgien accède à la tumeur ?

La voie d’abord désigne le chemin utilisé par le chirurgien pour accéder à l’organe ou à la zone à opérer.

Dans le cas de la chirurgie des cancers de la thyroïde, le chirurgien effectue le plus souvent une ouverture à l’avant du cou. Pour ce faire, il réalise une incision horizontale en suivant, lorsque c’est possible, un pli du cou pour atténuer la visibilité de la cicatrice après l’opération.

Il existe d’autres voies d’abord selon l’étendue du cancer et les pratiques du chirurgien.

Comment se déroule l’intervention ?

L’opération peut durer de moins d’une heure à quelques heures, selon l’intervention réalisée (lobectomie ou thyroïdectomie totale).

Selon l'étendue de la maladie, un curage ganglionnaire, aussi appelé évidement ganglionnaire, peut également être effectué. Les ganglions lymphatiques situés à proximité de la thyroïde ou dans votre cou sont retirés afin d’examiner s’ils sont atteints par des cellules cancéreuses. Les résultats de l’analyse de ces ganglions cervicaux guident le choix des traitements et les modalités de suivi après traitement.

L’ablation concerne principalement les ganglions du groupe VI, autour de la thyroïde. Dans certains cas, un curage est également fait sur des ganglions latéraux des groupes II, III et IV (voir illustration ci-dessous).

Dans la mesure du possible, toute la chaîne ganglionnaire latérale, où sont situés les ganglions potentiellement atteints, est retirée pendant l’opération (pas uniquement le ganglion atteint).

 Les ganglions cervicaux

Que se passe-t-il après l’intervention ?

À votre réveil

Une fois l’intervention terminée, vous êtes amené en salle de réveil où l’équipe médicale et paramédicale continue d’assurer votre surveillance.

À votre réveil, vous pouvez ressentir des nausées ou encore une somnolence, provoquées par l’anesthésie.

Un ou plusieurs drains sont souvent mis en place dans la zone opérée pendant l’intervention. Ces tuyaux très fins permettent d’évacuer les liquides (sang, lymphe) qui peuvent s’accumuler au cours de la cicatrisation. Ces drains provoquent une gêne mais sont peu douloureux. Ils sont généralement retirés 1 ou 2 jours après l’opération, sur décision du chirurgien.

Qu’est-ce que la lymphe ?

C’est un liquide légèrement coloré produit par le corps qui transporte les globules blancs et évacue les déchets des cellules. La lymphe circule dans des vaisseaux lymphatiques.

Votre douleur est systématiquement traitée

Comme après toute intervention chirurgicale, des douleurs sont fréquentes dans la zone opérée.

Des douleurs au niveau de la gorge se manifestent parfois, proches de celles que l’on ressent lors d’une angine. Vous pouvez également ressentir des douleurs dans la nuque, du fait de la position de la tête pendant l’opération.

Toutes ces douleurs sont systématiquement traitées et vont disparaître pendant les jours suivant l’intervention. Plusieurs moyens existent pour les soulager, notamment l’administration de médicaments antalgiques, dont les dosages sont adaptés à votre douleur.

Il est important que vous décriviez ce que vous ressentez afin que votre équipe médicale puisse vous proposer le traitement le plus adapté.

La durée d’hospitalisation

Sans complications, la durée d’hospitalisation pour une ablation de la thyroïde est comprise entre 1 et 3 jours.

Les analyses de la tumeur : déterminer le degré d’extension de la tumeur pour décider d’éventuels traitements complémentaires

Tout ce qui a été retiré lors de l’intervention chirurgicale est transmis au laboratoire ou au service d’anatomopathologie pour être analysé. Cet examen est réalisé par un médecin spécialiste appelé anatomopathologiste.

L’examen consiste à observer, à l’œil nu puis au microscope, les tissus prélevés afin de déterminer les caractéristiques de la tumeur et jusqu’où les cellules cancéreuses se sont propagées.

C’est grâce à cet examen que la nature et le stade du cancer, c’est-à-dire son degré d’extension, sont définis et que les médecins peuvent décider si des traitements complémentaires, tels qu’une nouvelle intervention chirurgicale ou une irathérapie, sont nécessaires après la chirurgie initiale.

Le chirurgien peut demander à ce qu’une analyse anatomopathologique soit effectuée pendant l’opération. On parle d’analyse extemporanée. Cette technique rapide permet au chirurgien d’adapter l’intervention selon les résultats. Dans certains cas, l’analyse extemporanée ne permet pas de conclure pendant l’opération et le résultat définitif est alors connu dans un second temps, après l’intervention. Dans tous les cas, c’est toujours l’examen anatomopathologique définitif qui sert à déterminer la prise en soins.

Quels sont les effets indésirables ou les complications possibles ?

Des effets indésirables à court terme peuvent se manifester immédiatement après l’intervention ou quelques semaines plus tard. En général, ils sont temporaires. S’ils persistent dans le temps, on parle alors d’effets indésirables à long terme.

Important : tous ces effets indésirables sont connus de votre équipe soignante et leur traitement fait partie intégrante de votre parcours de soins.

La survenue éventuelle d’effets indésirables est surveillée pendant votre hospitalisation et lors des consultations qui suivent. N’hésitez pas à décrire aux professionnels de santé tous les signes et symptômes que vous rencontrez.

Effets indésirables communs à toute chirurgie

• Une fatigue, notamment due à l’anesthésie ou à l’anxiété générée par l’opération. Elle dépend de la façon dont vous avez supporté l’intervention, ainsi que des autres effets indésirables. Elle ne doit pas être banalisée. Signalez-la à l’équipe soignante afin qu’elle soit prise en compte le mieux possible.
• Une infection de la plaie. C’est une complication rare qui survient généralement dans les 10 jours après l’intervention. Elle est traitée par des soins de la plaie et disparaît le plus souvent en quelques jours.
• Un hématome. Il s’agit d’une accumulation de sang localisée qui se forme au niveau de la zone opérée, à la suite d’une rupture de vaisseaux sanguins au cours des premières heures suivant l’intervention. 
  Un hématome cervical post-opératoire compressif est une complication grave, mais rare, entraînant des difficultés respiratoires et nécessitant une nouvelle intervention en urgence.
• Un écoulement de lymphe peut se produire et nécessiter un régime alimentaire adapté sans graisse, et des ponctions/drainages pour évacuer le liquide.

Effets indésirables liés à une chirurgie de la thyroïde

• Une raideur de la nuque, le plus souvent soulagée par des séances de kinésithérapie avec, notamment, des massages cervicaux.
• Une hypoparathyroïdie est causée par l’atteinte du fonctionnement des glandes parathyroïdes lors de l’intervention chirurgicale. Elle est souvent transitoire. Son diagnostic peut être décalé dans le temps par rapport à la chirurgie.
• L'hypoparathyroïdie peut entraîner une hypocalcémie, c’est-à-dire une baisse du calcium dans le sang. Le plus souvent, elle ne dure que quelques semaines ou mois, le temps que les parathyroïdes retrouvent un fonctionnement normal. Il arrive que l’hypocalcémie persiste. On parle alors d’hypoparathyroïdie chronique. Le fait d’associer un curage ganglionnaire à la thyroïdectomie totale augmente le risque de survenue d’une hypocalcémie.

Le plus souvent, en cas d’hypoparathyroïdie post-opératoire, de la vitamine D3 et du calcium vous sont prescrits pour remplacer en partie l’action des parathyroïdes. Pour dépister et traiter cet effet indésirable, après l’opération, un dosage du calcium et de la parathormone (hormone produite par les glandes parathyroïdes et facteur majeur de la régulation du taux de calcium dans l’organisme)  est effectué. En cas d’hypoparathyroïdie définitive, ce suivi est effectué à vie. Ce cas de figure n’est pas fréquent.

Des troubles de la voix, provoqués par une diminution de la mobilité d’une corde vocale et des nerfs qui la commandent. On parle aussi de dysphonie. La voix devient faible, éraillée et fatigable. Un examen des cordes vocales est habituellement réalisé après la chirurgie pour évaluer cet effet indésirable. Cette paralysie de la corde vocale est transitoire et s’améliore en quelques semaines. 

Pour évaluer et traiter les troubles de la voix, un examen des cordes vocales est habituellement réalisé après la chirurgie. Il est le plus souvent temporaire et s’améliore en quelques semaines. Il peut arriver qu’une corde vocale reste définitivement paralysée. Des séances d’orthophonie peuvent vous être prescrites pour retrouver le timbre de votre voix. 

Des troubles de la déglutition. Des difficultés transitoires à avaler peuvent survenir après l’opération, principalement pour boire. Il arrive que ces difficultés entraînent des fausses routes, c’est-à-dire le passage involontaire, après avoir avalé, de salive, de liquides ou d’aliments dans la trachée et les bronches. Une impression d’accrochages alimentaires peut être ressentie et est souvent transitoire. Un examen des cordes vocales est aussi indispensable dans ce cas. Une rééducation orthophonique peut être nécessaire. 

Une gêne respiratoire, appelée dyspnée, notamment à l’inspiration et à l’effort, peut exceptionnellement arriver (par paralysie des deux cordes vocales). Il est important de consulter un otorhinolaryngologiste (ou ORL) le plus tôt possible.

Effets indésirables liés au curage ganglionnaire

• Un affaissement léger ou une faiblesse de la paupière d’un seul œil et le rétrécissement de la pupille du même œil, appelés syndrome de Claude-Bernard Horner, peuvent survenir. Il n’existe pas de traitement spécifique. En général, ce syndrome régresse spontanément en quelques mois.
• Une lymphorrhée. C’est un écoulement de lymphe qui peut former une poche de liquide qu’on appelle lymphocèle. Seules les lymphocèles qui provoquent des symptômes comme une gêne ou des douleurs nécessitent un traitement. Une échographie ou un scanner peuvent être réalisés pour confirmer le diagnostic. Le plus souvent, une ponction ou un drainage permettent d’évacuer le liquide.
• Une atteinte des nerfs du cou. C’est une complication rare qui peut provoquer des fourmillements, des sensations douloureuses (névralgies, céphalées…), des sensations de troubles de la sensibilité cutanée et une diminution de la mobilité de l’épaule. Pour vous soulager, votre médecin peut vous prescrire des séances de kinésithérapie.
• Des douleurs locales au niveau de la cicatrice peuvent survenir. Elles peuvent disparaître avec des massages de celle-ci et des tissus sous-jacents qui permettent un assouplissement des tissus décollés. N’hésitez pas à signaler toute douleur à votre médecin, qui peut vous prescrire des médicaments afin de la contenir.