La chirurgie

En quoi consiste l’opération ?

 La chirurgie réalisée pour traiter un cancer de l'estomac est une gastrectomie. Selon la localisation de la tumeur et son stade, le chirurgien réalise l'ablation de la totalité (gastrectomie totale) ou d'une partie (gastrectomie partielle) de l'estomac. Elle dure généralement autour de 4 heures.

L'intervention est associée à un curage ganglionnaire : l'ablation (ou exérèse) des ganglions lymphatiques situés à proximité de l'estomac. Cela permet de rechercher la présence ou l'absence d'une extension du cancer.

Une chirurgie de reconstruction est pratiquée dans le même temps pour rétablir la continuité du tube digestif.

Comment se préparer ?

Cette intervention est réalisée sous anesthésie générale. Deux consultations sont programmées quelques jours avant : l'une avec le chirurgien, l'autre avec l'anesthésiste.

Lors de cette consultation, le chirurgien peut vous demander de signer un consentement afin qu'un échantillon de la tumeur soit conservé après l'opération dans une tumorothèque (une bibliothèque de tumeurs), en vue de recherches ultérieures.

L'arrêt du tabac quelques semaines avant une intervention chirurgicale réduit les complications postopératoires. Il existe de nombreux recours pour vous aider à arrêter. Parlez-en à l'équipe qui vous suit et consultez www.tabac-info-service.fr.

Comment le chirurgien accède-t-il à la tumeur ?

Une voie d'abord chirurgicale désigne le chemin utilisé par le chirurgien pour accéder à l'organe ou à la zone à opérer.

La laparotomie est la voie d'abord la plus utilisée pour opérer un cancer de l'estomac. Elle consiste en une large ouverture réalisée au niveau de l'abdomen : on parle d'opération à ventre ouvert. Elle permet au chirurgien d'explorer toute la cavité abdominale afin de rechercher des signes d'extension du cancer qui n'ont pas été vus par l'imagerie préopératoire et qui pourraient modifier le traitement.

L'incision pratiquée, en fonction des caractéristiques morphologiques du patient, est soit une incision verticale au-dessus du nombril, soit une incision bi-sous-costale (incision horizontale sous les côtes). 

La chirurgie par laparoscopie est en cours d'évaluation. Elle pourrait vous être proposée dans le cadre d'un essai clinique.

L’ablation totale de l'estomac (gastrectomie totale)

Cette technique est utilisée lorsque la tumeur est située dans les deux tiers supérieurs de l'estomac (tumeur proximale) ou lorsqu'elle est située au niveau de la jonction œsogastrique sans toucher l'œsophage.

Le chirurgien retire la totalité de l'estomac, une partie de l'œsophage et du duodénum. Il arrive parfois que la rate et/ou la vésicule biliaire soient également enlevées.

La continuité digestive est rétablie en suturant l'intestin grêle à l'œsophage (anastomose œsojéjunale).

L’ablation partielle de l'estomac (gastrectomie partielle ou "subtotale")

Cette opération est utilisée lorsque la tumeur est située au niveau du tiers inférieur de l'estomac, l'antre (tumeur dite distale). Elle consiste à enlever la partie basse de l'estomac.

La continuité digestive est rétablie par une suture entre la partie de l'estomac qui est intacte et l'intestin grêle (anastomose gastrojéjunale sur anse "en oméga" ou "en Y").

Que se passe-t-il après l’opération ?

 À votre réveil

Une fois l'intervention terminée, vous êtes amené en salle de réveil où l'équipe médicale continue d'assurer votre surveillance. À votre réveil, vous pouvez ressentir des nausées ou une somnolence provoquées par l'anesthésie. Les douleurs, fréquentes dans la zone opérée, sont systématiquement traitées, généralement par de la morphine ou l'un de ses dérivés. Si vous n'êtes pas suffisamment soulagé, signalez-le sans tarder à l'équipe médicale afin que le traitement puisse être adapté.

Un ou plusieurs drains sont parfois posés à travers la peau au niveau de l'abdomen pendant l'intervention. Ces tuyaux très fins permettent d'évacuer les liquides (sang, lymphe) qui peuvent s'accumuler au cours de la cicatrisation au niveau de la zone opérée. Ces drains ne sont pas douloureux et sont progressivement retirés, sur décision du chirurgien, quelques jours après l'opération et en l'absence de complications. Une sonde urinaire a pu être mise en place. Elle sert à recueillir les urines et à mesurer leur volume pour mieux contrôler le fonctionnement des reins.

Enfin, pour éviter une phlébite, les médecins vous prescriront un médicament anticoagulant et vous demanderont de vous lever assez rapidement après l'intervention. Le port de bas de contention est fréquemment préconisé après l'opération et pendant toute la durée prescrite par le médecin.

Votre alimentation

Après une gastrectomie partielle, la réalimentation par la bouche s'effectuera progressivement entre le 3^e et le 5^e jour, en fonction de votre état général.

• Après une gastrectomie totale, une nutrition par sonde placée directement dans le jéjunum (jéjunostomie) pourra être mise en place pour faciliter votre réalimentation dans les premiers jours suivant l'intervention. Il s'agit d'une technique de nutrition entérale. La réalimentation orale (par la bouche) sera prudente. Un scanner est parfois demandé pour s’assurer de l’étanchéité de la suture digestive avant toute reprise de l’alimentation orale. Dans certains cas, une nutrition par voie veineuse (appelée nutrition parentérale) peut être nécessaire.

Le suivi nutritionnel postopératoire est assuré par un diététicien, qui assure un suivi régulier de votre reprise alimentaire. Il vous explique également les caractéristiques et les modalités pratiques du régime alimentaire à poursuivre après l'opération.

En savoir plus sur la prise en charge nutritionnelle

La durée d'hospitalisation

La durée d'hospitalisation varie en fonction de l'intervention pratiquée, de la façon dont vous l'avez supportée et de votre état de santé général. Elle est, en moyenne :

• de 10 à 12 jours en cas de gastrectomie totale ;
• de 7 à 10 jours en cas de gastrectomie partielle.

Les analyses de la tumeur

L'ensemble de ce qui a été retiré lors de l'intervention chirurgicale - la pièce opératoire - est transmis au laboratoire ou au service d'anatomopathologie pour être analysé. L'examen est réalisé par un médecin spécialiste appelé pathologiste.

L'examen anatomopathologique consiste à observer minutieusement, à l'œil nu puis au microscope, les tissus prélevés pour :

• confirmer le diagnostic de cancer et décrire le type de tumeur prélevée ;
• déterminer jusqu'où les cellules cancéreuses se sont propagées.

En fonction des résultats, les médecins décident si un traitement complémentaire est nécessaire après la chirurgie.

Quels sont les effets indésirables possibles après l’opération ?

Des effets secondaires et complications peuvent survenir tout de suite après la chirurgie ou dans les semaines qui suivent. Certaines complications sont propres à une opération de l'estomac ; d'autres sont communes à toutes les interventions chirurgicales.

L'estomac fonctionne comme un sac qui permet de recevoir les aliments ingérés durant le repas et de les digérer. Lorsqu'il est retiré, un certain nombre de symptômes peuvent apparaitre. Avec le temps, ces symptômes ont le plus souvent tendance à s'estomper. C'est donc dans la période postopératoire (juste après l’opération) qu'ils sont les plus présents et les plus intensément ressentis.

Perte d'appétit

Une altération de l'appétit (perte d'appétit) est liée à l'absence d'hormones intervenant dans le déclenchement de la faim.

Dumping syndrome

Ce phénomène se manifeste après les repas, lorsque les aliments arrivent trop rapidement dans le jéjunum et provoquent sa surcharge. Il génère une sensation de malaise général accompagnée de troubles digestifs (nausées, diarrhées, douleurs abdominales), neurologiques (malaise, somnolence), circulatoires (palpitations, sueurs, bouffées de chaleur).

Plus tardivement (2 à 3 heures après le repas), des crises d'hypoglycémie peuvent survenir. Elles sont dues à la réaction à un apport excessif et rapide d'aliments sucrés, qui entraine une libération réflexe trop importante d'insuline, provoquant à son tour une hypoglycémie. On parle alors de "dumping syndrome tardif". Ces crises se manifestent par des symptômes comme une sensation de faim, des sueurs, des vertiges, des tremblements...

Syndrome du petit estomac

Après l'opération, même des repas peu copieux vont vous donner la sensation d'avoir l'estomac plein. Ces sensations nécessitent de fractionner l'alimentation en faisant des petits repas fréquents.

En cas de gastrectomie partielle, la partie restante de l'estomac ne se détendra plus autant qu'auparavant. Après gastrectomie totale, le jéjunum va progressivement accroitre sa capacité en se distendant pour recevoir un plus grand volume d'aliments.

Perte de poids

Après une gastrectomie, vous serez exposé à une perte de poids plus ou moins importante, ainsi qu’à une fonte de vos muscles. L'équipe médicale et soignante vous apportera tous les renseignements utiles pour réapprendre à manger, maintenir votre masse musculaire, stabiliser votre poids et garder une bonne hygiène de vie.

Déficit en vitamine B12

La vitamine B12 provient des aliments. Elle est absorbée grâce à l'estomac, et essentielle à la synthèse de l'hémoglobine, qui permet de transporter l'oxygène dans les globules rouges. Sa carence entraine une anémie. En cas de gastrectomie totale, votre corps ne pourra plus absorber cette vitamine. Il faudra y remédier par l'administration à vie de 1mg par mois de vitamine B12, prescrite par votre médecin.

Reflux biliaire

La bile est un liquide digestif produit dans le foie. Après la chirurgie, il peut arriver que ce liquide reflue dans l'estomac et/ou l'œsophage. On parle alors de reflux biliaire. S'il n'est pas traité, il peut entrainer une inflammation de la muqueuse de l'œsophage (œsophagite) ou de la partie restante de l'estomac (gastrite). Vous pouvez alors avoir une sensation qui ressemble à des brûlures d'estomac. Cette complication est diagnostiquée par endoscopie et peut être traitée par pansements digestifs.

Diarrhées

Elles sont principalement générées par la section des nerfs de l'estomac (geste chirurgical habituel lors d'une gastrectomie) qui entraine une accélération du transit intestinal. Votre médecin vous prescrira un traitement antidiarrhéique si nécessaire. Ce type de diarrhées disparait en général dans l'année qui suit l'intervention.

Conseils pratiques pour prévenir ou traiter les effets secondaires de la gastrectomie

Pour prévenir ou traiter les complications de la gastrectomie sur votre alimentation, les conseils ci-après peuvent vous aider :

• consommez des repas de petit volume et fractionnez vos prises alimentaires sur la journée (au minimum 5 repas par jour) ;
• prenez le temps de manger et de bien mâcher les aliments pour prolonger la première phase de la digestion (la mastication) et ainsi faciliter la transformation du bol alimentaire tout au long du tube digestif. Pour cela, assurez-vous auprès de votre dentiste que vos dents sont en bon état ;
• privilégiez des aliments riches en calories et en protéines. Un régime digeste et pauvre en fibres vous permettra de limiter le syndrome de petit estomac et les sensations qui l'accompagnent ;
• réintroduisez progressivement, en fonction de votre tolérance, les aliments sucrés et les laitages ;
• privilégiez les boissons sous forme de petit volumes entre les repas, en évitant de boire en mangeant ;
• évitez de consommer des boissons alcoolisées et/ou gazeuses ;
• après le repas, installez-vous en position semi-allongée. Cela ne peut qu'améliorer la digestion et éviter les reflux alimentaires ;
• reprenez progressivement une activité physique quotidienne adaptée (par exemple une demi-heure de marche lente quotidienne). Discutez-en avec votre chirurgien et votre médecin traitant.

Une prise en charge nutritionnelle et/ou hygiéno-diététique adaptée vous permettra de personnaliser votre régime alimentaire pour rétablir ou maintenir un état nutritionnel correct, tenant compte des conséquences de la chirurgie.

Traitement par endoscopie

Pour les cancers superficiels de l'estomac, un traitement endoscopique peut être une alternative à la chirurgie.

Il consiste à décoller et enlever toute la muqueuse et la sous-muqueuse de l'estomac. Les indications de ce traitement restent rares dans le cancer de l'estomac.

Si le traitement endoscopique n'est pas satisfaisant, une chirurgie complémentaire peut être nécessaire. Cette décision comme toutes les autres est prise en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP).